By-PAS Bytomska Pracownia Aktywności Społecznej

FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO UDZIAŁU W PROJEKCIE „By-PAS Bytomska Pracownia Aktywności Społecznej”
CZĘŚĆ II
Imię i nazwisko
Jestem osobą korzystającą ze świadczeń pomocy społecznej w rozumieniu
przepisów o pomocy społecznej
Jestem osobą przebywającą w pieczy zastępczej lub opuszczam pieczę
zastępczą, przeżywam trudności w pełnieniu funkcji opiekuńczowychowawczych
Jestem osobą nieletnią, wobec której zastosowano środki zapobiegania
i zwalczania demoralizacji i przestępczości lub osobą przebywającą w
młodzieżowym ośrodku wychowawczym i młodzieżowym ośrodku
socjoterapii
Jestem rodziną z dzieckiem z niepełnosprawnością, w której co najmniej jeden
z rodziców lub opiekunów nie pracuje ze względu na konieczność
sprawowania opieki
tak
nie
tak
nie
tak
nie
tak
nie
Jestem osobą niesamodzielną
tak
nie
Jestem osobą bezdomną lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
tak
nie
Jestem osobą, o której mowa w art. 1 ust. 2 ustawy z dnia
13 czerwca 2003 r. o zatrudnieniu socjalnym
tak
nie
Jestem osobą korzystającą z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa
tak
nie
Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób
pracujących,
w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu
tak
nie
tak
nie
Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej
i dzieci pozostających na utrzymaniu
tak
nie
Proszę ocenić:
a) swój poziom motywacji do zwiększenia zdolności zatrudnieniowej:
1
2
3
4
5
b) swoją gotowość do wzięcia udziału w projekcie w chwili rekrutacji:
TAK
NIE
Świadoma(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu rekrutacyjnym są zgodne
z prawdą.
………………………………………..
Miejscowość, data
…………………………………………………
Czytelny podpis Kandydata/Kandydatki
Projekt By-PAS Bytomska Pracownia Aktywności Społecznej
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego