Wniosek o refundację składek na ubezpieczenia społeczne za

PO WIATO WY URZĄ D P RACY W Ś WIDNI KU
Centrum Aktywizacji Zawodowej
Al. Lotników Polskich 1
21-045 Świdnik
tel. 81 461 35 02, fax 81 461 35 98
Adnotacje POWIATOWEGO URZĘDU PRACY:
Wpisano do rejestru wniosków pod nr:
IRP - ………-
/20…
WNIOSEK
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI UBEZPIECZENIA
SPOŁECZNEGO NA BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA PODEJMUJĄCYCH
ZATRUDNIENIE PO RAZ PIERWSZY W ŻYCIU
Podstawa prawna:
1. art.60c, Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149
z późn. zm.).
A. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwa pracodawcy ……………........................................................................................................................
2. Adres siedziby …………………………………………………………………………………………………
3. Miejsce prowadzenia działalności .....................................................................................................................
4. REGON....................................................................5. NIP.................................................................................
6. Numer telefonu....................................................... 7. E-mail …………………………………………….
8. PKD 2007 ……………………………
9. Pełna nazwa banku............................................................................................................ ....................................
10. Nr konta:
11. Dane osoby do kontaktu z Urzędem Pracy:
imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………..
stanowisko służbowe ……………………………………………………………………………………………
telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………………
12. Dane osób prawnie reprezentujących podmiot ubiegający się o refundację:
imię i nazwisko………………………………………..…………………………………………………………
nazwa stanowiska służbowego……………………………..……………………………………………………
telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………………
13. Stopa ubezpieczenia wypadkowego zgodnie z deklaracją ZUS P DRA …….……………………………..
14. Forma prawna
a. spółka akcyjna;
b. spółka z o.o;
c. spółka akcyjna albo spółka z o.o., w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorz. teryt.,
przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosob. spółka Skarbu Państwa są podmiotami dominującymi, które
posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów o ochronie
konkurencji i konsumentów;
d. przedsiębiorca prywatny, w tym wspólnik spółki cywilnej, osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą;
e. inna (proszę podać jaka)…………………………………..................................................
15. Termin dokonywania wypłaty wynagrodzeń pracownikom (właściwe zakreślić X):


do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący,
do 10 dnia miesiąca za miesiąc poprzedni,
B. INFORMACJE DOTYCZĄCE REFUNDACJI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA SKŁADKI NA
UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE NALEŻNE OD PRACODAWCY W ZWIĄZKU Z
PLANOWANYM ZATRUDNIENIEM SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO, KTÓRY NIE
UKOŃCZYŁ 30 ROKU ŻYCIA I PODEJMUJE ZATRUDNIENIE PO RAZ PIERWSZY W
ŻYCIU
Lp.
Opis stanowiska pracy
nazwa stanowiska pracy:
Niezbędne lub pożądane kwalifikacje
poziom i rodzaj wykształcenia:
Warunki pracy
Wysokość proponowanego
wynagrodzenia miesięcznego
brutto:
kod zawodu zgodny z
klasyfikacją KZiS:
Dodatkowe wymagania (uprawnienia,
umiejętności i inne):
Zmianowość i wymiar czasu
pracy:
doświadczenie
zawodowe (staż pracy):
rodzaj prac jakie będą wykonywane:
Miejsce świadczenia pracy przez
skierowanego bezrobotnego:
nazwa stanowiska pracy:
poziom i rodzaj wykształcenia:
Wysokość proponowanego
wynagrodzenia miesięcznego
brutto:
kod zawodu zgodny z
klasyfikacją KZiS:
Dodatkowe wymagania (uprawnienia,
umiejętności i inne):
Zmianowość i wymiar czasu
pracy:
doświadczenie
zawodowe (staż pracy):
rodzaj prac jakie będą wykonywane:
Miejsce świadczenia pracy przez
skierowanego bezrobotnego:
1. Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia: ….…..............
2. Wnioskowana wysokość refundowanego wynagrodzenia:.....................................................................................
3. Proponowany termin rozpoczęcia pracy przez bezrobotnego …............................................................................
4. Wnioskowany okres refundacji:
- do 12 miesięcy: …………..(liczba miesięcy) w pełnym wymiarze czasu pracy
Pracodawca zobowiązany będzie do zatrudnienia osoby bezrobotnej w pełnym wymiarze czasu
pracy przez okres co najmniej 6 miesięcy po zakończeniu refundacji;
C. OŚWIADCZENIE PODMIOTU:
Oświadczam, że:
1. □ zalegam / □ nie zalegam* z zapłatą wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na
ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych,
2. □ zalegam / □ nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych, np.:
podatków, opłat i innych, których obowiązek uiszczenia wynika z przepisów prawnych,
3. □ byłem(am) / □ nie byłem(am)* karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U.
Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów
zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (tekst jedn. Dz. U. z 2012r. poz. 768 z późn. zm.);
4. □ jestem / □ nie jestem* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o
postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Z 2007 r.., Nr 59, poz. 404 z późn zm.)
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym
podpisem.
W przypadku, gdy wnioskodawca ubiegający się refundację kosztów dla bezrobotnych do 30 roku życia jest
beneficjentem pomocy (tj. podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą. w tym podmiotem prowadzącym
działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób
finansowania, który otrzymał pomoc publiczną) należy wypełnić załącznik nr 1 do wniosku o refundację
kosztów poniesionych na składki ubezpieczenia społecznego na bezrobotnych do 30 roku życia podejmujących zatrudnienie
po raz pierwszy w życiu oraz Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis .
………………………..
/miejscowość, data/
........................................................
/podpis i pieczątka imienna Wnioskodawcy/
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* właściwe zaznaczyć
D. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1.
Umowa spółki cywilnej.
2.
Kopię dokumentu potwierdzającego upoważnienie do reprezentacji i podpisania umowy osoby
wskazanej we wniosku, np. powołanie, mianowanie (jeżeli nie wynika z dokumentu rejestrowego);
Dokumenty dotyczące wyłącznie beneficjentów pomocy publicznej
3.
Załącznik Nr 1 – Oświadczenie Wnioskodawcy
4.
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis lub,
5.
Formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę przy ubieganiu się o pomoc de minimis w
rolnictwie lub rybołówstwie.
Uwaga: Kopie przekładanych dokumentów winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osobę
upoważnioną do reprezentowania Wnioskodawcy.
POUCZENIE:
W PRZYPADKU, GDY WNIOSEK JEST NIEPRAWIDŁOWO WYPEŁNIONY LUB
NIEKOMPLETNY, STAROSTA WYZNACZA WNIOSKODAWCY CO NAJMNIEJ
7-DNIOWY TERMIN NA JEGO UZUPEŁNIENIE. WNIOSEK NEUZUPEŁNIONY
WE WSKAZANYM TERMINIE POZOSTAWIA SIĘ BEZ ROZPATRZENIA
ZGŁOSZENIE KRAJOWEJ OFERTY PRACY
OFERTA
□ OTWARTA □ ZAMKNIĘTA*
(*oferta otwarta – zawiera dane umożliwiające identyfikację pracodawcy krajowego, oferta zamknięta – nie zawiera danych pracodawcy
krajowego)
□ krajowa oferta pracy
□ oferta pracy dla obywateli EOG
I. Informacje dotyczące pracodawcy
l. Nazwa pracodawcy
□ * zaznaczyć właściwe
2. Adres pracodawcy
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
NIP:
miejscowość ………………………………………..
ulica ……………………………………………….
gmina ......................................................................
REGON:
kod pocztowy..........................................................
3. Nazwisko i imię oraz stanowisko osoby wskazanej przez
pracodawcę do kontaktu
………………………………………………………………………….
numer telefonu ........................................................
e-mail……………………………………………….
adres strony internetowej…………………………
telefon ………………………………………………………………….
5. Forma prawna prowadzonej
4. Pracodawca jest agencją
zatrudnienia zgłaszającą ofertę działalności
1) osoba fizyczna prowadząca
pracy tymczasowej
działalność gospodarczą
TAK/NIE
2) spółka ..............................
Numer wpisu do rejestru
3) inne ..................................
...........................................
6. Preferowana forma kontaktów z pracodawcą:
□ kontakt osobisty..........................................................
□ tel/fax...........................................................................
□ e-mail: .........................................................................
□ strona internetowa ..................................................... .
7. Podstawowy rodzaj działalności wg PKD ……………………………………………………
II. Informacje dotyczące zgłoszonego miejsca pracy
8. Nazwa zawodu
9. Kod zawodu według
Klasyfikacji Zawodów
i Specjalności
14. Miejsce wykonywania
pracy
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
10. Nazwa stanowiska
11. Liczba wolnych miejsc pracy
……………………..
w tym : dla osób niepełnosprawnych
……………………....
12. Wnioskowana liczba kandydatów
……………………….
13. Ogólny zakres obowiązków:
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
15. Okres zatrudnienia
(dotyczy umów na czas
określony oraz umów
cywilnoprawnych)
16. Rodzaj umowy
17. Informacja o systemie czasu
pracy*
l) umowa o pracę
1) tzw. podstawowy system czasu
□ na okres próbny
pracy
□ na czas określony
2) system równoważnego czasu pracy
…………………………….. □ na czas nieokreślony
3) system przerywanego czasu pracy
□ na pracę w zastępstwie
4) system zadaniowego czasu pracy
□ na czas wykonywania
18. Informacja o rozkładzie określonej pracy
5) system skróconego tygodnia pracy
3) umowa zlecenie
czasu pracy- zmianowość
6) system tzw. weekendowego czasu
4) umowa o dzieło
pracy
5) inne:………………………
□ jedna zmiana
7) system pracy z przedłużeniem do
43 godz./tydz. (a jednego dnia do
□ dwie zmiany
19. Oferta pracy
12 godz.)
□ trzy zmiany
tymczasowej
*
podstawa
prawna: art. 129, art. 135-140,
□ ruch ciągły
(w rozumieniu art. 19g
art. 143 i 144 Kodeksu pracy
ustawy)
TAK/NIE
20. Wysokość proponowanego 21. System wynagradzania 22. Wymiar czasu pracy (liczba godz. w okresie rozliczeniowym)
(miesięczny, akordowy,
wynagrodzenia (brutto)
……………………………………………………………………….
prowizyjny, czasowy itp.)
23. Godziny pracy………………………………………………..
……………………………….. ………………………………
24. Data rozpoczęcia pracy ……………………………………...
III. Oczekiwania pracodawcy krajowego wobec kandydatów do pracy
25. Wymagania dotyczące kandydata:
 Poziom wykształcenia – …………………………………….........................................................................................................
 Umiejętności - ……………………..................................................................................................................... ...........................
 Uprawnienia - ...……………………………………............................................................................................................ ..........
 Doświadczenie zawodowe – ...…………………….......................................................................................................................
 Znajomość języków obcych z określeniem poziomu ich znajomości - ……………………………............................................
 Informacja o liczbie osób zarejestrowanych spełniających oczekiwania pracodawcy (w szczególności, gdy więcej osób
zarejestrowanych spełnia wymagania określone w krajowej ofercie pracy, niż jest miejsc pracy zgłoszonych w ofercie)
TAK/NIE
26. Pracodawca jest szczególnie zainteresowany zatrudnieniem kandydata z państw EOG
TAK/NIE
(jakie państwa: ……………………………………………………………………………………………………………………………...)
W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej proszę uzupełnić dane zamieszczone poniżej:
27. Informacje uzupełniające w przypadku oferty pracy dla obywateli EOG w zakresie:
 Wymagania w zakresie znajomości jęz. polskiego z określeniem poziomu znajomości…………………………………………
 Wymagania dot. języka w jakim kandydaci z państwa EOG mają przekazać dokumenty aplikacyjne… …………………...
 Możliwość zapewnienia zakwaterowania lub wyżywienia wraz z informacją kto ponosi koszty………………………………..
 Możliwość i warunki sfinansowania/dofinansowania kosztów podróży lub przeprowadzki……………………………………..
 Przyczyny wykonywania pracy w innym miejscu niż siedziba pracodawcy krajowego………………………………………….
 Wskazanie państw EOG, w których oferta ma być dodatkowo upowszechniona………………………………………………...
 Inne informacje niezbędne ze względu na charakter wykonywanej pracy………………………………………………………..
IV. Dane dotyczące postępowania z ofertą
28. Okres aktualności oferty
od .......................................... do..............................................
29. Częstotliwość kontaktów z pracodawcą lub pracownikiem
wskazanym do kontaktów
...................................................................................................................
.................................................................................................................
30. Upowszechnianie informacji o ofercie pracy:
1) Inne powiatowe urzędy pracy (jakie?)……………….. ……….........................................................................................................
2) kraje Europejskiego Obszaru Gospodarczego (kraje UE oraz Norwegia, Islandia, Lichtenstein,) i Szwajcarii:
Oświadczam,
że oferta jest/nie jest* w tym samym czasie zgłoszona do innego powiatowego urzędu pracy na terenie
(jakie?) …………………………………………………………....................................................................................................
.........
kraju.
Czy oferta pracy ma zostać upowszechniona w sposób umożliwiające identyfikację pracodawcy
TAK/NIE
Oświadczam, że w okresie 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy zostałem/nie zostałem* ukarany lub skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy albo jestem/nie jestem* objęty postępowaniem
dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy (art. 36 ust. 5f ustawy).
Wnioskuję o organizację giełdy pracy lub pomoc w doborze kandydatów
data
V. Adnotacje urzędu pracy
31. Data przyjęcia oferty
……………………………..……
TAK/NIE
podpis pracodawcy lub osoby p rzez niego upoważnionej
32. Numer oferty
……………………..
33. Imię i nazwisko pracownika przyjmującego ofertę
…………….………………………………………………………
…………………………………………………………………...
34. Inne adnotacje PUP
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
35. W przypadku braku osób zarejestrowanych
spełniających wymagania określone w ofercie
zaproponowano pracodawcy:
□ zmianę wymagań samodzielnie lub we współpracy z doradcą
zawodowym
□ przekazanie oferty do realizacji do innego urzędu pracy
□ przeszkolenie osób zarejestrowanych w celu dostosowania
kwalifikacji i umiejętności kandydatów do pracy
□ inne…………………………………………………………….
36. Data wycofania oferty:
37. Przyczyny wycofania oferty :
□ zrealizowana
………………………………………………….…………………..
□ upływ okresu ważności
38. Osoba/y zatrudniona/e na ofertę:
□ utrata aktualności oferty przed upływem tego okresu
……..………………………………………………………………… □ inne
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………….
…………………………….…………………………………………………………………………………………………………….
(data i podpis osoby odpowiedzialnej za realizację oferty)
Pola zaznaczone kolorem szarym są polami nieobowiązkowymi.
*niewłaściwe skreślić
Informacja dla pracodawcy



Pracodawca zgłasza ofertę pracy do jednego powiatowego urzędu pracy właściwego ze względu na
siedzibę pracodawcy lub miejsce wykonywania pracy albo innego wybranego przez siebie urzędu
stosownie do art. 36 ust. 5a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz.U. z 2015 r., poz. 149 z póź. zm.)
Powiatowy Urząd Pracy nie może przyjąć oferty, jeżeli pracodawca zawarł w ofercie pracy wymagania,
które naruszają zasadę równego traktowania w zatrudnieniu w rozumieniu przepisów prawa pracy i mogą
dyskryminować kandydatów do pracy, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę,
religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie
lub orientację seksualną.
Powiatowy Urząd Pracy może nie przyjąć oferty pracy, w szczególności jeżeli pracodawca w okresie
365 dni przed dniem złożenia oferty pracy został ukarany lub skazany prawomocnym wyrokiem za
naruszenie przepisów prawa pracy albo jest objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów
prawa pracy.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149 z późn.
zm.)