wniosek - BIP - Urząd Gminy Polkowice

Polkowice, dnia ...................................
.............................................................................
(Imię i nazwisko, nazwa podmiotu)
.............................................................................
Ulica………………………………………………….
Miejscowość …………………………………………
Telefon .................................................................
URZĄD GMINY POLKOWICE
Wydział Planowania
Przestrzennego i Architektury
WNIOSEK
o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie
wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i
art. 17 ust. 4 ustawy
Na podstawie art. 9 ust. 1 oraz art. 17 ust. 4 ustawy z dnia 11.05.2007 r. o tworzeniu i działaniu
wielkopowierzchniowych obiektów handlowych (Dz. U. z 2007 r. Nr 127, poz. 880 ) wnioskuję o wydanie
zezwolenia WOH.
....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
(nazwa przedsiębiorcy)
....................................................................................................................................................................................
(tel./ tel.kom./ fax/ adres e-mail)
...................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(siedziba lub adres zamieszkania przedsiębiorcy)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
(adres wykonywania działalności)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez przedsiębiorcę)
....................................................................................................................................................................................
(numer w Rejestrze Przedsiębiorców lub Ewidencji Działalności Gospodarczej)
...................................................................................................................................................................................
(numer identyfikacji podatkowej NIP)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
(wskazanie przedmiotu działalności gospodarczej zgodnie z załączonym zaświadczeniem o wpisie do Ewidencji Działalności
Gospodarczej/ odpisem z Rejestrów Przedsiębiorców)
1
PA – 5 Wniosek o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie wielkopowierzchniowego
obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 4 ustawy
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
(wskazanie nieruchomości, na której działa wielkopowierzchniowy obiekt handlowy lub planowane jest jego utworzenie z
oznaczeniem księgi wieczystej oraz danych z ewidencji gruntów i budynków, powierzchnia)
……………………………………………………………………………………………………………………….
….................................................................................................................................................................................
(adres wielkopowierzchniowego obiektu handlowego lub dokładny opis jego lokalizacji)
….................................................................................................................................................................................
(maksymalna powierzchnia sprzedaŜy - słownie) *
…...............................................................................................................................................................................
(maksymalna całkowita powierzchnia jaką będzie zajmował wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą
towarzyszącą, w szczególności magazynami i parkingami – słownie)
…...............................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................
(branŜa sprzedaŜy – w szczególności spoŜywcza, budowlana, odzieŜowa, motoryzacyjna, ogrodnicza- określona wg
„działów’ oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej
rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i usług (Dz.U. z
2004, Nr 89, poz. 884), np. 01 – Produkty rolnictwa i łowiectwa, 15 – Artykuły spoŜywcze i napoje, 17 – wyroby
włókiennicze (tekstylia), 24 – Chemikalia, wyroby chemiczne i włókna sztuczne, 34 – Pojazdy samochodowe, przyczepy i
naczepy)**
…….............................................................................................................................................................................
…...............................................................................................................................................................................
(rodzaj usług, jakie będą świadczone w wielkopowierzchniowym obiekcie handlowym – określonych wg ”działów”
oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej
rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i usług (Dz.U. z
2004, Nr 89, poz. 884), np. 55 – Usługi hotelarskie i gastronomiczne, 63 – Usługi wspomagające na rzecz transportu, usługi
turystyczne. 64 – Usługi Pocztowe i telekomunikacyjne, 65 – Usługi pośrednictwa finansowego wyłączeniem ubezpieczeń i
funduszy emerytalno-rentowych)**
Polkowice, dn. ……………………
…...........................................................................
Czytelny podpis (pieczęć) wnioskodawcy (wnioskodawców)
WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku w zakresie niezbędnym do realizacji
wymagań powyŜszej ustawy zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97r. o ochronie danych osobowych (D. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 tekst jednolity ze zmianami).
Dokumenty wymagane do złoŜenia wniosku:
- poświadczenie za zgodność zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub poświadczony za
zgodność odpis Rejestru Przedsiębiorców,
- pełnomocnictwo, w przypadku jego udzielenia przez przedsiębiorcę osobie trzeciej.
Dokumenty, które mogą być załączone do wniosku:
- analizy lub opinie dotyczące skutków utworzenia wielkopowierzchniowego obiektu handlowego,
- decyzja na uŜytkowanie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego.
Uwaga:
Zmiana warunków zezwolenia podlega opłacie skarbowej na podstawie ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006
r. ( Dz. U. Nr 225, poz. 1635 oraz z 2007 r. Nr 64, poz. 427 i Nr 124, poz. 859):
- za zmianę pobiera się 50% stawki, którą pobrano z tytułu wydania zezwolenia.
* powierzchnia sprzedaŜy – naleŜy rozumieć przez to, tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu handlowego
stanowiącego całość techniczno- uŜytkową, przeznaczonego do sprzedaŜy detalicznej, w której odbywa się bezpośrednia
sprzedaŜ towarów ( bez wliczania do niej powierzchni usług i gastronomii oraz powierzchni pomocniczej, do której zalicza
się powierzchnię magazynów, biur, komunikacji, ekspozycji wystawowej itp.)
2
PA – 5 Wniosek o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie wielkopowierzchniowego
obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 4 ustawy
** wykaz tablic klasyfikacyjnych PKWiU wraz z określeniem poszczególnych „działów” sprzedaŜy i usług, dostępny jest
m.in. na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego (www.stat.gov.pl) – w zakładce „Klasyfikacje”.
3
PA – 5 Wniosek o dokonanie zmiany warunków zezwolenia na działanie lub utworzenie wielkopowierzchniowego
obiektu handlowego, o których mowa w art. 9 ust. 1 i art. 17 ust. 4 ustawy