pesel - e-URZĄD Miasta Szczecin

WRM-5
Szczecin, dn. ............................
Nazwisko i imię, nazwa przedsiębiorcy
………………......................................................
..............................................................................
Adres ....................................................................
..............................................................................
Tel./tel. kom./fax/adres e-mail .............................
…………………………......................................
PESEL

WYDZIAŁ ROZWOJU MIASTA
URZĄD MIASTA SZCZECIN
pl. Armii Krajowej 1
70-456 Szczecin
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego
Zwracam się z wnioskiem o udzielenie zezwolenia na utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu
handlowego.
adres wykonywania działalności
imię, nazwisko i adres zamieszkania pełnomocnika, w przypadku udzielenia pełnomocnictwa przez przedsiębiorcę
numer w Rejestrze Przedsiębiorców lub Ewidencji Działalności Gospodarczej
numer identyfikacji podatkowej (NIP)
zgodnie z załączonym zaświadczeniem o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej/ odpisem z Rejestru Przedsiębiorców
wskazanie przedmiotu działalności gospodarczej
wskazanie nieruchomości, na której planowane jest utworzenie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego z oznaczeniem księgi
wieczystej oraz danych z ewidencji gruntów i budynków
adres wielkopowierzchniowego obiektu handlowego lub dokładny opis jego lokalizacji
maksymalna powierzchnia sprzedaŜy* (słownie)
maksymalna całkowita powierzchnia, jaką będzie zajmował wielkopowierzchniowy obiekt handlowy wraz z infrastrukturą
towarzyszącą, w szczególności magazynami i parkingami (słownie). NaleŜy dołączyć szkic funkcjonalny obiektu z zaznaczeniem
powierzchni całkowitej i powierzchni sprzedaŜy na poszczególnych kondygnacjach.
branŜa sprzedaŜy (w szczególności spoŜywcza, budowlana, odzieŜowa, motoryzacyjna, ogrodnicza) – określona wg „działów”
oznaczonych dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (Dz. U. z 2004, Nr 89, poz. 844), np. 01 –
Produkty rolnictwa i łowiectwa, 15 – Artykuły spoŜywcze i napoje, 17 – Wyroby włókiennicze (tekstylia), 24 – Chemikalia, wyroby
chemiczne i włókna sztuczne, 34 – Pojazdy samochodowe, przyczepy i naczepy.**
rodzaj usług, jakie będą świadczone w wielkopowierzchniowym obiekcie handlowym – określonych wg „działów” oznaczonych
dwucyfrowymi symbolami w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) wprowadzonej rozporządzeniem Rady Ministrów z
dnia 6 kwietnia 2004 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (Dz. U. z 2004, Nr 89, poz. 844), np. 55 – Usługi
hotelarskie i gastronomiczne, 63 – Usługi wspomagające na rzecz transportu, usługi turystyczne, 64 – Usługi pocztowe i
telekomunikacyjne, 65 – Usługi pośrednictwa finansowego, z wyłączeniem ubezpieczeń i funduszy emerytalno-rentowych.**
deklarowana wartość inwestycji związanej z utworzeniem wielkopowierzchniowego obiektu handlowego
Przedkładam następujące załączniki:
• poświadczone za zgodność zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej lub poświadczony za zgodność odpis z
Rejestru Przedsiębiorców
• pełnomocnictwo, w przypadku jego udzielenia przez przedsiębiorcę osobie trzeciej
Dokumenty, które mogą być załączone do wniosku:
• analizy lub opinie dotyczące oceny skutków utworzenia wielkopowierzchniowego obiektu handlowego
W związku z wykonywaniem działalności gospodarczej w zakresie wielkopowierzchniowego obiektu handlowego, wyraŜam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 2, 4, 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Szczecin, dnia -----------------------------
--------------------------------podpis wnioskodawcy
* powierzchnia sprzedaŜy – naleŜy rozumieć przez to, tę część ogólnodostępnej powierzchni obiektu handlowego
stanowiącego całość techniczno-uŜytkową, przeznaczonego do sprzedaŜy detalicznej, w której odbywa się
bezpośrednia sprzedaŜ towarów ( bez wliczania do niej powierzchni usług
i gastronomii oraz powierzchni
pomocniczej, do której zalicza się powierzchnię magazynów, biur,
komunikacji, ekspozycji wystawowej itp.)
** Wykaz tablic klasyfikacyjnych PKWiU wraz z określeniem poszczególnych „działów” sprzedaŜy i usług, dostępny
jest m.in. na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego
(www.stat.gov.pl) – w zakładce „Klasyfikacje”.