OŚWIADCZENIE Działając jako rodzic/opiekun prawny

OŚWIADCZENIE
Działając jako rodzic/opiekun prawny mojego dziecka……………………………….…………..
oświadczam co następuję:
1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich zajęciach
Freestyle BMX w ramach Szkółki BMX.
2. Mam świadomość, że uprawianie Freestyle BMX wymaga aktywnego ruchu
i jest narażone na większe niż standardowe ryzyko kontuzji.
3. Mam świadomość, iż staranność i ciągły nadzór instruktorów oraz rozwaga
kursantów może ograniczyć ryzyko kontuzji, ale nigdy jej całkowicie nie
wyeliminuje.
4. Ryzyko utraty zdrowia to głównie kontuzje w rodzaju stłuczeń, złamań,
zmian w układzie chrzęstno-szkieletowym jak również wypadki, których
skutkiem jest śmierć.
5. Upoważniam organizatorów zajęć i pracowników Ave Bmx do udzielenia
mojemu dziecku wszelkiej wymaganej pomocy medycznej, zgodnie z ich
najlepszą oceną.
6. Oświadczam, że w związku z udziałem mojego dziecka w zajęciach
rekreacji ruchowej takich jak jazda na rowerze BMX w dyscyplinie
Freestyle BMX z zastrzeżeniem bezwzględnych regulacji dotyczących
odpowiedzialności za szkody na osobie, zwalniam AVE BMX z wszelkiej
odpowiedzialności za wszelkie następstwa wypadków i innych zdarzeń
losowych, które mogłyby wywołać jakąkolwiek szkodę na osobie i mieniu
mojego dziecka.
7. Oświadczam, że wiadomym mi jest, że forma rekreacji i sportu polegająca
na jeździe na rowerze BMX w dyscyplinie Freestyle BMX nie jest
uregulowana żadnym szczególnym przepisem prawa, brak jest określonych
prawem wymogów,kwalifikacji i szczegółowej charakterystyki wymagań co
do szczególnych uprawnień trenerskich w przedmiotowej dyscyplinie.
8. Jestem świadom/a , iż zajęcia Freestyle BMX prowadzić będą osoby
doświadczone, praktycy z wieloletnim doświadczeniem w uprawianiu
Freestyle BMX i posiadający uprawnienia do pracy z dziećmi i młodzieżą.
Zobowiązuję się do zapewnienia mojemu dziecku obowiązkowego
elementu wyposażenia jakim jest kask i zobowiązaniu go do jazdy
wyłącznie w kasku oraz ewentualnie w ochraniaczach.
9. AveBmx poza przypadkami działania umyślnego nie jest odpowiedzialne za
rzeczy, które zostaną zgubione, ukradzione lub zniszczone.
10. Wyrażam zgodę na fotografowanie oraz nagrywanie video mojego dziecka
oraz wykorzystywanie tych materiałów z wizerunkiem dziecka w promocji
AveBmx.
11. Oświadczam, iż dziecko zostało zapoznane z regulaminem obiektu, w
którym odbywają się zajęcia.
12. Oświadczam, że dziecko posiada ubezpieczenie NNW.
13. Oświadczam że dziecko posiada sprawny rower z hamulcem.
14. Oświadczam, że dziecko posiada sprawny rower bez hamulca i wyrażam
zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach Freestyle BMX na
rowerze bez hamulca.
(niepoprawne skreślić)
..............................................................................................
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
…………………………….
miejscowość i data
Formularz kontaktowy
Imię i Nazwisko dziecka:
...........................................................................................................
Imię i Nazwisko
rodzica:......................................................................................................
Mail
rodzica:......................................................................................................
Nr telefonu
dziecka:.....................................................................................................
Nr telefonu
rodzica:......................................................................................................
Data urodzenia
dziecka:.....................................................................................................
Informacje rodziców/opiekunów o dziecku:
- czy w ostatnim czasie u dziecka wystąpiły (proszę podkreślić):
drgawki, utraty przytomności, nocne moczenie, zaburzenia równowagi, omdlenia,
bóle głowy, szybkie męczenie, inne (proszę wymienić):
.................................................................................................................
.................................................................................................................
- czy dziecko jest chore: TAK NIE
jeśli tak, to na co:
.................................................................................................................
- czy zażywa leki: TAK NIE
jeśli tak, to jakie:
.................................................................................................................
- czy dziecko jest uczulone TAK NIE
jeśli tak, to na co:
.................................................................................................................
- Upoważniam wymienione osoby do odbioru dziecka:
1……………………………………..…………nr d.o …………………...............................
2.……………………………………………… nr d.o………………………………………..
3. Po zajęciach dziecko nie musi być odebrane przez rodzica i wyrażam zgodę na
samowolny powrót dziecka do domu.
(nieprawidłowe skreślić)
...................................................................
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
…………………………….
miejscowość i data