Oświadczenie dla rodziców do pobrania tutaj

OŚWIADCZENIE
Działając jako rodzic/opiekun prawny mojego dziecka……………………………….…………..
oświadczam
co następuję:
1. Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka we wszystkich zajęciach Freestyle BMX w ramach
Szkółki BMX.
2.
Mam świadomość, że uprawianie Freestyle BMX wymaga aktywnego ruchu i jest narażone na
większe niż standardowe ryzyko kontuzji.
3. Mam świadomość, iż staranność i ciągły nadzór instruktorów oraz rozwaga kursantów może
ograniczyć ryzyko kontuzji, ale nigdy jej całkowicie nie wyeliminuje.
4. Ryzyko utraty zdrowia to głównie kontuzje w rodzaju stłuczeń, złamań, zmian w układzie
chrzęstno-szkieletowym jak również wypadki, których skutkiem jest śmierć.
5. Upoważniam organizatorów zajęć i pracowników Ave Bmx do udzielenia mojemu dziecku
wszelkiej wymaganej pomocy medycznej, zgodnie z ich najlepszą oceną.
6. Oświadczam, że w związku z udziałem mojego dziecka w zajęciach rekreacji ruchowej takich jak
jazda na rowerze BMX w dyscyplinie Freestyle BMX z zastrzeżeniem bezwzględnych regulacji
dotyczących odpowiedzialności za szkody na osobie, zwalniam AVE BMX z wszelkiej
odpowiedzialności za wszelkie następstwa wypadków i innych zdarzeń losowych, które mogłyby
wywołać jakąkolwiek szkodę na osobie i mieniu mojego dziecka.
7. Oświadczam, że wiadomym mi jest, że forma rekreacji i sportu polegająca na jeździe na
rowerze BMX w dyscyplinie Freestyle BMX nie jest uregulowana żadnym szczególnym przepisem
prawa, brak jest określonych prawem wymogów,kwalifikacji i szczegółowej charakterystyki
wymagań co do szczególnych uprawnień trenerskich w przedmiotowej dyscyplinie.
8. Jestem świadom/a , iż zajęcia Freestyle BMX prowadzić będą osoby doświadczone, praktycy z
wieloletnim doświadczeniem w uprawianiu Freestyle BMX i posiadający uprawnienia do pracy z
dziećmi i młodzieżą. Zobowiązuję się do zapewnienia mojemu dziecku obowiązkowego elementu
wyposażenia jakim jest kask i zobowiązaniu go do jazdy wyłącznie w kasku oraz ewentualnie w
ochraniaczach.
9. AveBmx poza przypadkami działania umyślnego nie jest odpowiedzialne za rzeczy, które
zostaną zgubione, ukradzione lub zniszczone.
10. Wyrażam zgodę na fotografowanie oraz nagrywanie video mojego dziecka oraz
wykorzystywanie tych materiałów z wizerunkiem dziecka w promocji AveBmx.
11. Oświadczam, iż dziecko zostało zapoznane z regulaminem obiektu, w którym odbywają się
zajęcia.
12. Oświadczam, że dziecko posiada ubezpieczenie NNW.
13. Oświadczam że dziecko posiada sprawny rower z hamulcem.
14. Oświadczam, że dziecko posiada sprawny rower bez hamulca i wyrażam zgodę na uczestnictwo
mojego dziecka w zajęciach Freestyle BMX na rowerze bez hamulca.
(niepoprawne skreślić)
..............................................................................................
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
…………………………….
miejscowość i data
Formularz kontaktowy
Imię i Nazwisko dziecka: ...........................................................................................................
Imię i Nazwisko rodzica:......................................................................................................
Mail rodzica:......................................................................................................
Nr telefonu dziecka:.....................................................................................................
Nr telefonu rodzica:......................................................................................................
Data urodzenia dziecka:.....................................................................................................
Informacje rodziców/opiekunów o dziecku:
- czy w ostatnim czasie u dziecka wystąpiły (proszę podkreślić):
drgawki, utraty przytomności, nocne moczenie, zaburzenia równowagi, omdlenia, bóle głowy, szybkie
męczenie, inne (proszę wymienić):
...............................................................................................................................................
...................................................................................
- czy dziecko jest chore: TAK NIE
jeśli tak, to na co: .................................................................................................................
- czy zażywa leki: TAK NIE
jeśli tak, to jakie: .................................................................................................................
- czy dziecko jest uczulone TAK NIE
jeśli tak, to na co: .................................................................................................................
- Upoważniam wymienione osoby do odbioru dziecka:
1……………………………………..…………nr d.o …………………...............................
2.……………………………………………… nr d.o………………………………………..
3. Po zajęciach dziecko nie musi być odebrane przez rodzica i wyrażam zgodę na samowolny powrót
dziecka do domu.
(nieprawidłowe skreślić)
...................................................................
Imię i nazwisko oraz czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego
…………………………….
miejscowość i data