ZESPÓŁ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS

ZESPÓ£ JELITA DRA¯LIWEGO
(IBS - Irritable Bowel Syndrom)
Nr 7-8/2007
Pochodne chinoliny o aktywnoœci przeciwnowotworowej
Dr n. med. Adam Kwieciñski
Farmakolog
Klinika Œw. Katarzyny w Krakowie
Zespół jelita drażliwego (IBS - Irritable Bowel Syndrom) charakteryzuje się zaburzeniami rytmu wypróżnień i bólami brzucha przy jednoczesnym braku zmian
organicznych, z którymi można by wiązać te objawy.
Jest zaburzeniem czynnościowym. Częstość występowania IBS wśród całej populacji wynosi od 10% do
20%, a wśród chorych korzystających z porad gastroenterologa wzrasta prawdopodobnie aż do 50%. Dwukrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn. Patomechanizm prowadzący do powstania zaburzeń czynnościowych dotychczas nie został poznany. Najprawdopodobniej ma on złożony charakter, a głównymi
nieprawidłowościami są zaburzenia aktywności mioelektrycznej w okrężnicy, obniżony próg odczuwania
bólu oraz nadmierna reakcja jelita na rozciąganie.
Stres, zmiany funkcji ośrodkowego układu nerwowego wyrażające się neurotyczną osobowością lub
czynniki środowiskowe w postaci niewłaściwego żywienia mogą dodatkowo nasilać te zjawiska. Niezależnym czynnikiem ryzyka jest przebyty ostry bakteryjny nieżyt żołądkowo-jelitowy.
Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego stawiane jest
przez wykluczenie innych patologii, potencjalnie odpowiedzialnych za obserwowany obraz kliniczny. Zwykle pomocny jest wywiad, który wskazuje na uporczywy, często wieloletni przebieg choroby, czemu nie towarzyszą niedobory morfotyczne, białkowe, ani objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka czy chudnięcie. Typowo dolegliwości nie zakłócają spoczynku nocą.
W diagnostyce bywają przydatne kryteria Manning’a
lub tzw. II Kryteria Rzymskie ustalone w oparciu o obserwacje kliniczne i dane epidemiologiczne.
Kryteria Rzymskie II dla zespo³u jelita
dra¿liwego
Ból lub dyskomfort w jamie brzusznej występujący przez co najmniej 12 tygodni1
• ustępuje po wypróżnieniu
• związany ze zmianą częstości oddawania stolca
• związany ze zmianą konsystencji stolca
Według II Kryteriów Rzymskich, jednoznaczną diagnozę można postawić wówczas, gdy bóle brzucha
lub dyskomfort były obecne przez co najmniej 12 tygodni w ciągu ostatnich 12 miesięcy i charakteryzowały się co najmniej dwiema cechami z następujących: łagodniały po wypróżnieniu, początek był związany ze zmianą rytmu wypróżnień, zmianą konsystencji lub wyglądu stolca. Schorzeniu może towarzyszyć
także nieprawidłowa częstość wypróżnień, nieprawidłowa konsystencja stolca, nieprawidłowy pasaż stolca, wydalanie śluzu w czasie więcej niż 1/4 defekacji,
wzdęcie lub uczucie rozdęcia brzucha przez ponad 1/
4 dnia.
Choroba zwykle dotyczy osób dorosłych (przed 45tym rokiem życia, ale jest też częsty u ludzi starszych
po 65-tym roku życia). Może występować również
u dzieci i młodzieży. Dominują zaburzenia rytmu wypróżnień w postaci uporczywych zaparć występujących naprzemiennie z biegunkami. Zwykle jeden
z tych objawów dominuje. Zaparciom towarzyszyć
mogą bóle brzucha i oddawanie twardego, zbitego „koziego” stolca lub stolca o zmniejszonej średnicy. Bywa
on pokryty śluzem, a występujące wcześniej bóle brzucha zmniejszają się po wypróżnieniu i oddaniu gazów. Dość często pacjenci skarżą się na uczucie niepełnego wypróżnienia, które w krótkim odstępie czasu zmusza do kolejnej wizyty w toalecie. Domieszka
krwi w stolcu w żadnym razie nie należy do obrazu
klinicznego tej choroby.
Zaparcia najpierw sporadyczne, z biegiem czasu
stają się uporczywe i coraz mniej podatne na leki przeczyszczające. Wielotygodniowe okresy utrudnionego
wypróżniania się mogą być przeplatane krótkotrwałą
biegunką. U innych pacjentów przewlekła, niebolesna biegunk
biegunkaa bez patologicznych domieszek w stolcu jest dominującym elementem choć przez wielu
znawców przedmiotu wyodrębniana jest jako osobny
problem kliniczny. Polega ona na oddawaniu wielokrotnie w ciągu dnia luźnych stolców o niewielkiej
1
diagnostyczne jest wystąpienie co najmniej dwóch z tych objawów
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
!#
ZESPÓ£ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS - Irritable Bowel Syndrom)
objętości, co jest nasilane przez stres lub przyjmowane posiłki. Jak wspomniano wyżej biegunka nie budzi pacjenta ze snu.
Bóle związane z zespołem jelita drażliwego nie
mają jednej typowej lokalizacji ani charakteru. Zazwyczaj są przewlekłe, lecz czasem występują dość gwałtownie kojarząc się choremu ze skurczami. Posiłek lub
stres często nasilają te dolegliwości, ale tak jak w przypadku biegunki nie zakłócają one snu.
Wzdęcia bywają odrębnym objawem. Dość często towarzyszy im ból brzucha. Wydaje się, że ta grupa chorych reprezentuje populację o relatywnie niskiej tolerancji na bodźce, których źródłem jest rozciąganie jelita przez znajdujący się w jego świetle gaz.
Jak wspomniano rozpoznanie IBS opiera się na
interpretacji opisanego powyżej obrazu klinicznego
i wykluczeniu chorób organicznych. Obok objawów
przemawiających za tym rozpoznaniem istnieje szereg takich, które zawsze w sposób istotny będą je
podważały.
Zaburzenia czynnościowe rzadko rozpoczynają się
w późnym wieku. Nie mają charakteru choroby postępującej i wyniszczającej pacjenta. Nie towarzyszą
im objawy ogólne takie jak gorączka, chudnięcie, niedobory objawiające się niedokrwistością czy niedobiałczeniem. Nie ma patologicznych domieszek w stolcu takich jak krew, ropa, nie strawione resztki pokarmowe lub tłuszcz.
Przeciwko temu rozpoznaniu przemawiały będą nieprawidłowe wyniki badań dodatkowych np. podwyższone OB, leukocytoza, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Lista chorób, które
należy uwzględnić w różnicowaniu przyczyn bólów,
biegunki lub zaparć jest długa. Przede wszystkim nie
należy zapomnieć o nowotworach przewodu pokarmowego, w tym hormonalnie czynnych, o chorobach
infekcyjnych jelit, o późnej (latentnej) chorobie trzewnej, nieswoistych chorobach zapalnych jelit, o zaburzeniach krążenia w łożysku trzewnym, zaburzeniach
endokrynologicznych w tym o powikłaniach cukrzycy, o zaburzeniach funkcji tarczycy, przytarczyc i kory
nadnerczy, o nadużywaniu leków przeczyszczających
lub o działaniach niepożądanych leków wpływających
na przewód pokarmowy np. z powodu ich aktywności cholinolitycznej.
Ponieważ pewne wykluczenie wszystkich wymienionych patologii w praktyce wiązałoby się z niezwykłym obciążeniem pacjenta i wysokimi kosztami diagnostyki, od lat czynione są próby wypracowania schematu badań ułatwiającego postawienie rozpoznania.
Ich zakres do pewnego stopnia jest podyktowany wiekiem pacjenta i charakterem dolegliwości. Wydaje się,
!$
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
Nr 7-8/2007
że każdy pacjent w tej grupie powinien mieć oznaczone OB, pełną morfologię i najprostsze badania biochemiczne (oceniające funkcje wątroby, nerek, stężenie albumin), badanie bakteriologiczne kału oraz na
obecność krwi utajonej i pasożytów. Poza obowiązkowym badaniem palcem per rectum warto zaplanować
fiberosigmoidoskopię, a u starszych chorych pełne
badanie endoskopowe lub wlew cieniujący doodbytniczy. Jeśli dominującym objawem są wzdęcia i/lub
biegunka warto wykluczyć hipolaktazemię najlepiej
w teście oddechowym lub w prostym badaniu tolerancji laktozy albo poprzez kilkutygodniowe zastosowanie diety nie zawierającej laktozy .
W terapii zaburzeń czynnościowych jelit, w tym
zespołu jelita drażliwego znajdują zastosowanie środki
zwiększające objętość stolca, dieta z dużą zawartością
błonnika pokarmowego i hydrofilne koloidy (metyloceluloza). Oddziaływanie diety bogatej w błonnik na
funkcje cewy przewodu pokarmowego jest wielorakie.
Nie ulegając istotnie procesom trawienia i wchłaniania oraz poprzez zdolność do zatrzymywania wody
błonnik zapobiega nadmiernej dehydratacji stolca, czyli powoduje utrzymanie jego właściwej objętości
i konsystencji. Pozwala także na zwiększenie ilości
znajdujących się w nim bakterii. U większości pacjentów włóknik przyspiesza pasaż treści jelitowej, co jest
szczególnie cenne u osób z zaparciami.
Natomiast chorzy cierpiący z powodu biegunkowej postaci zaburzeń czynnościowych jelit, u których
czas pasażu jest oczywiście krótszy niż przeciętnie,
odnoszą również korzyść z diety bogato błonnikowej,
ponieważ w tych przypadkach. Wydłuża ona czas pasażu resztek pokarmowych. Wynika to również ze
zdolności do pochłaniania wody, tym razem jej nadmiaru ze światła jelita i zwiększenia gęstości zalegającej w nim treści.
Z uwagi na duże rozpowszechnienie zaburzeń czynnościowych jelit i pełne bezpieczeństwo leczenia dietą
tą, u wielu chorych może być ono jednym z kluczowych zaleceń w pierwszym okresie terapii. Po rozeznaniu nawyków żywieniowych pacjenta najpierw
warto uświadomić go o relatywnie ubogo resztkowym
charakterze produktów najczęściej używanych między
innymi jako źródło tzw. substancji balastowych. Należy zalecać zamianę pieczywa jasnego, a szczególnie
pszennego chleba tostowego na ciemne, najlepiej
z pełnego ziarna lub na chleb graham. Warto zachęcać do nawyku spożywania owoców i warzyw oraz rutynowego wzbogacania posiłków o surówki i owoce
tak, aby dorosły człowiek o masie ciała 70 kg spożywał najlepiej ok. 800 g i nie mniej niż 400 g warzyw
lub owoców dziennie. U niektórych szczególnie przy-
ZESPÓ£ JELITA DRA¯LIWEGO (IBS - Irritable Bowel Syndrom)
datne w leczeniu zaparć są suszone owoce, szczególnie śliwki. Coraz szerzej dostępne są produkty wzbogacone w błonnik, warto zatem zachęcać pacjentów
do wyszukiwania tych produktów w sklepach i czytania informacji na opakowaniu produktów. Można zalecać dodatkowe stosowanie otrąb rozpoczynając od
niewielkich dawek i stopniowo dochodząc do 1-2 łyżek stołowych 2-4 razy dziennie. Poprawa zwykle przychodzi po pewnym czasie. U części chorych, (ok. 20%)
dieta bogata w błonnik nasila wzdęcia i bóle brzucha.
Objawy te po kilku tygodniach zwykle ustępują,
w przeciwnym przypadku należy szukać innych dróg
leczenia. Zastosowanie znajdują wówczas leki spazmolityczne, trójcykliczne leki antydepresyjne, antagoniści receptorów serotoninowych.
Nie należy zapominać również o środkach farmakologicznych, które mają zastosowanie przy zaburzeniach związanych z zespołem jelita drażliwego. Nowym preparatem stosowanym przy tego typu dolegliwościach jest Iberogast® (lek roślinny w postaci pły-
Nr 7-8/2007
nu doustnego) – pierwszy tego typu lek bez recepty,
który kompleksowo normalizuje aktywność ruchową
przewodu pokarmowego. Zmniejsza uczucie pełności, wzdęcia, osłabia skurcze żołądka i jelit. Ibero
Ibero-gast® wykazuje właściwości przeciwzapalne, wiatropędne, przeciwutleniające i przeciwbakteryjne. Ponadto preparat może być stosowany w chorobach żołądka i jelit związanych z zaburzeniami w ich ruchach
perystaltycznych i w wydzielaniu soków trawiennych,
w skurczach żołądka i jelit, podrażnieniu żołądka oraz
stanach zapalnych błony śluzowej żołądka.
Jednakże trzeba zaznaczyć, że bez szczegółowych
badań i rozpoznania choroby farmaceuta powinien każdorazowo kierować pacjenta do lekarza, gdyż przyjmowanie leków przy tego typu dolegliwościach powinno przebiegać pod kontrolą lekarską.
Piœmiennictwo u autora
Ospa wietrzna i pó³pasiec
Dr n. med. Adam Kwieciñski
Specjalista farmakolog
Kliniki Œw. Katarzyny w Krakowie
Wirus ospy wietrznej i półpaśćca to duży wirus
DNA namnażający się w jądrach zakażonych komórek. Rozprzestrzenia się drogą powietrzną. Najpierw
obecny jest w stanie utajenia w zwojach nerwowych.
Wirus ospy wietrznej i półpaśćca wywołuje ospę
wietrzną u osób podatnych na zakażenie pierwotne
i półpasiec u pacjentów zarażonych w przeszłości.
U tych drugich wirus ulega uczynnieniu. U dzieci ospa
ma łagodny przebieg. Gorzej natomiast, jeśli chodzi
o młodzież i dorosłych. Może dojść do groźnych powikłań. Szczególnie narażone są na nie kobiety w ciąży i osoby z obniżoną odpornością. Wśród tej grupy
pacjentów zdarzają się przypadki śmiertelne.
Ospie najlepiej zapobiegać przez szczepienie. Na
rynku medycznym dostępne są szczepionki Varilrix (jedna zawiera minimalnie 2000 PFU). Podaje się je podskórnie. Domięśniowo dawkuje się imunoglobulinę.
W razie wystąpienia objawów podejmuje się le-
!&
Farmaceutyczny
Przegl¹d Naukowy
czenie przeciwwirusowe. Jest ono najbardziej efektywne wtedy, jeśli rozpocznie się w ciągu pierwszych 24
godzin od pojawienia się wysypki. Istotne w całym
leczeniu jest też łagodzenie objawów choroby. Jeśli
zmiany skórne są nadkażone bakteryjnie, stosuje się
antybiotyki. Nie należy podawać salicylanów i ich
pochodnych czy ibupofrenu.
Leczenie przeciwwiwrusowe podejmuje się także
w przypadku leczenia półpaścca.
Leki przeciwwirusowe skierowane są na kodowane
przez VZV enzymy niezbędne w procesie replikacji wirusowego DNA a odmienne od enzymów gospodarza.
Przykładem leku przeciwwirusowego może być aciklowir. Nad jego zastosowaniem przeprowadzono wiele
badań, które wykazują jego dużą skuteczność. Aciklowir to modelowy nukleozyd , syntetyczny analog guaniny pozbawiony pierścienia rybozy. Po dystrybucji
do zakażonej komórki lek jest fosforylowany przez swo-