OŚWIADCZENIE o rezygnacji z gazu propan - butan

EWE energia sp. z o.o.
Infolinia: 801 100 800
e-mail: [email protected]
www.ewe.pl
OŚWIADCZENIE
o rezygnacji z gazu propan - butan
Ja niżej podpisany(a)
Imię i nazwisko
Zamieszkały(a)
Ulica
Nr domu
Nr telefonu
E-mail*
Kod pocztowy
Miejscowość
Występujący jako właściciel / współwłaściciel / najemca / zarządca / .............................................** obiektu położonego
Ulica
Nr domu
Nr działki budowlanej
Uwagi
Kod pocztowy
Miejscowość
oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na doprowadzenie gazu z sieci rozdzielczej do ww. obiektu oraz na dysponowanie przez Inwestora ww. nieruchomością w celu wykonania
przyłącza gazowego.
2. Po podłączeniu instalacji gazowej do sieci gazowej zaprzestanę stosowania instalacji gazu płynnego z butli propan-butan (Dz. U. Nr 75, poz. 690, rozdz. 7,
§ 157 pkt. 6, z 15.06.2002 r.).
3. Upoważniam firmę EWE energia sp. z o.o. do realizacji wszystkich spraw formalno-prawnych związanych z uzyskaniem pozwolenia na budowę lub ze
zgłoszeniem budowy projektowanego przyłącza gazowego.
Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a że;
- zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.), administratorem moich danych osobowych jest EWE energia
sp. z o.o. z siedzibą w Międzyrzeczu;
- moje Dane osobowe przetwarzane będą w celu doprowadzenia gazu do ww. obiektu;
- przysługuje mi także prawo wglądu do moich Danych osobowych oraz prawo do ich poprawiania.
Data, czytelny podpis Klienta
* dane dobrowolne
** niepotrzebne skreślić lub uzupełnić
Data, czytelny podpis pracownika EWE energia