formularz zamówienia prenumeraty
Transkrypt
formularz zamówienia prenumeraty
FORMULARZ ZAMÓWIENIA PRENUMERATY Zamawiam roczną prenumeratę pisma „Profesjonalny Parkiet” (1 roczna prenumerata = komplet 6 kolejnych numerów) Cena : 39,00 zł/rok 2012 Liczba egzemplarzy każdego numeru: ………[szt.] Dane zamawiającego: ………………………………………………………………………………………………… Imię i nazwisko lub nazwa firmy ………………………………………………….......... Ulica nr domu nr mieszkania ………………………………………………………… Kod pocztowy i miejscowość ………………………………………….. ………………………………………….. Telefon kontaktowy e-mail Faktura: TAK / NIE NIP: ……………………………………….. ……………………………………………………………………….………………………… …………………………………………………………………………………………………. Adres wysyłki jeśli jest inny niż zamawiającego Jestem płatnikiem podatku VAT i upoważniam wydawnictwo do wystawienia faktury bez mojego podpisu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz.883) …………………………. …………………… ………………………….… Czytelny podpis Data Pieczęć firmowa Zamówienie prosimy przesłać: adres: Profesjonalny Parkiet Sp. z o.o., ul. Goławicka 1/31, 03-550 Warszawa e-mail: [email protected] lub fax: +48/22/4090702 Opłatę za prenumeratę należy wnieść na konto: Millennium Bank, nr konta 48 11602202 0000 0000 6840 3467