FORMULARZ ZAMÓWIENIA PRENUMERATY 2016 KWARTALNIK

FORMULARZ ZAMÓWIENIA PRENUMERATY 2016
KWARTALNIK „ŚWIAT PRZEMYSŁU FARMACEUTYCZNEGO”
Zamawiam prenumeratę:
roczną (4 wydania )
dwuletnią (8 wydań )
kwartalnika „Świat Przemysłu Farmaceutycznego”
w formie:
drukowanej (90zł brutto/ roczna; 175zł brutto/dwuletnia)
elektronicznej (40zł brutto/ roczna; 75zł brutto/dwuletnia; producenci leków – bezpłatnie)
Ilość prenumerat ……. (proszę wpisać)
Reprezentuję zakład farmaceutyczny, w związku z czym przysługuje mi bezpłatna
e-prenumerata kwartalnika.
DANE ZAMAWIAJĄCEGO (DANE DO FAKTURY):
Nazwa firmy:.……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
...................................................................................................................................................................
NIP:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DANE DO WYSYŁKI:
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nazwa firmy:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
OSOBA KONTAKTOWA
OSOBA ZAMAWIAJĄCA
(osoba odpowiedzialna za prenumeratę):
(osoba, do której należy przesłać czasopismo):
Imię i nazwisko:………………………………………………………….
Imię i nazwisko:……………………………………………………………
Stanowisko:………………………………………………………………..
Stanowisko:………………………………………………………………….
Tel. kontaktowy:…………………………………………………………
Tel. kontaktowy:…………………………………………………………..
e-mail:………………………………………………………………………..
e-mail:………………………………………………………………………….
UWAGA!
- rozliczenie za prenumeratę na podstawie proformy (płatność z góry)
- cena 1 egzemplarza czasopisma wynosi 22,50zł brutto (wraz z kosztami wysyłki)
- cena czasopisma w wersji elektronicznej wynosi 10zł brutto
- producenci leków po przesłaniu wypełnionego formularza otrzymają e-prenumeratę bezpłatnie
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I PRZESŁAĆ FAKSEM
NA NR 32/455 31 61 LUB MAILEM: [email protected]
……………………………………………………………
Miejscowość, data
…..………………………………………………………….
Podpis i pieczątka zamawiającego