WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok

………………………………………………………
(miejscowość, data)
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
na rok szkolny 2016/2017
I. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić):
□ rodzica ucznia/opiekuna prawnego
□ dyrektora szkoły
□ pełnoletniego ucznia
□ z urzędu
II. Dane osobowe wnioskodawcy:
1
Nazwisko
2
Imię
3
Adres
4
Numer telefonu kontaktowego
III. Dane osobowe ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium:
1
Nazwisko
2
Imię
3
PESEL ucznia
4
Imię i nazwisko ojca
5
Imię i nazwisko matki
IV. Miejsce zamieszkania i stałego pobytu ucznia/słuchacza:
1
Adres zamieszkania (aktualny adres pobytu)
2
Adres zameldowania na pobyt stały, czasowy (wpisać jeśli inny niż adres zamieszkania)
V. Informacja o szkole (wypełnia szkoła):
Pieczątka szkoły
1
2
Potwierdzenie o uczęszczaniu ucznia/ słuchacza do szkoły, kolegium
Ubiegający się o stypendium szkolne
…………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko ucznia/słuchacza, adres zamieszkania)
(nr PESEL………………………………………………………..)
jest uczniem/słuchaczem klasy ……………… (maturalnej tak/nie*) podstawowej, gimnazjum, szkoły
zawodowej, technikum, liceum, innej……………………………….*
w przypadku szkoły policealnej dzień, miesiąc, rok ukończenia nauki ……………………………………
……………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………….
(podpis i pieczęć Dyrektora szkoły/osoby uprawnionej)
*właściwe zaznaczyć
VI. Wnioskowana forma stypendium szkolnego:
(obowiązkowo zaznaczyć co najmniej jedno pole)
1.
2.
3.
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w
tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w
ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych
poza szkołą
pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakup
podręczników,
całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza
miejscem zamieszkania
□
□
□
(dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów pracowników służb społecznych)
Zaznaczyć tylko w przypadkach gdy powyższe formy są niemożliwe lub niecelowe ( należy podać
szczegółowe uzasadnienie)
□ pieniężna
na cele o charakterze edukacyjnym w szczególności na zakup
podręczników..............................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
VII. Uzasadnienie składania wniosku:
1. Oświadczam, że moja rodzina składa się z ……………… osób, które zamieszkują i prowadzą
wspólne gospodarstwo domowe:
LP Imię i nazwisko
1
Data urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce
zatrudnienia/
nauki
wnioskodawca
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu rodziny uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc
złożenia wniosku:
a) świadczenia rodzinne (łączna kwota)
zł
- zasiłek rodzinny
zł
- dodatek z tytułu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej
zł
- dodatek z tytułu kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego
- dodatek z tytułu opieki na dzieckiem w okresie korzystania z urlopu
wychowawczego
- dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka
zł
- dodatek z tytułu dojazdów do szkoły poza miejscem zamieszkania od IX br.
zł
- dodatek z tytułu zamieszkiwania dziecka poza miejscem zamieszkania od IX br.
zł
- zasiłek pielęgnacyjny
zł
- świadczenie pielęgnacyjne
zł
- zasiłek dla opiekunów
zł
- specjalny zasiłek opiekuńczy
zł
- świadczenie rodzicielskie
zł
zł
zł
b) fundusz alimentacyjny
zł
c) zasiłek okresowy
zł
d) zasiłek stały
zł
e) dodatek mieszkaniowy
zł
3. Źródła oraz kwota miesięcznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego z innych źródeł
w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku (dochody należy udokumentować stosownymi
zaświadczeniami):
a)
wynagrodzenie (netto) ze stosunku pracy z miesiąca poprzedzającego miesiąc
złożenia wniosku
zł
b)
działalność gospodarcza wykonywana osobiście na zasadach ogólnych
zł
c)
działalność gospodarcza wykonywana osobiście na zasadach ryczałtu
ewidencjonowanego
zł
d)
dochody z gospodarstwa rolnego pow. 1 ha przeliczeniowego x 288,00 zł
zł
e)
emerytura/renta/ renta rodzinna/ renta socjalna (netto)
zł
f) zasiłek macierzyński (netto)
zł
g)
świadczenie rehabilitacyjne/ zasiłek chorobowy (netto)
zł
h)
alimenty otrzymywane do rąk własnych
zł
i)
zasiłek dla bezrobotnych (netto)
zł
j) inne dochody np. pomoc rodziny (jaka?)
zł
k)
dochód z pracy dorywczej
zł
l)
praktyki zawodowe
zł
ł) pomoc na utrzymanie dziecka umieszczonego w pieczy zastępczej
zł
5. Oświadczam, że w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku korzystałem/am z pomocy
społecznej w formie zasiłku stałego, okresowego* w kwocie ……………….., od dnia …………… do
dnia ………………….., nie korzystałem/am z pomocy społecznej*
…………………………………………..
……………………………………………
(miejscowość, data)
(czytelny podpis wnioskodawcy)
5. Odliczenia od dochodu:
Alimenty świadczone na rzecz innych osób (innej rodziny) z miesiąca poprzedzającego
miesiąc złożenia wniosku wyniosły …………. zł ……. gr. (wydatek należy potwierdzić wyrokiem sądu,
zaświadczeniem od komornika, dowodem płaconych alimentów)
6. Łączny miesięczny dochód na osobę w rodzinie wyniósł ………….. zł …. gr.
(od sumy dochodów z punktu 2 i 3 należy odjąć kwotę wykazaną w punkcie 4 i podzielić przez liczbę osób wykazanych
w punkcie 1)
7. Sytuacja społeczna w rodzinie:
RODZINA JEST PEŁNA (właściwe zaznaczyć X):
□ tak
□ nie
W RODZINIE WYSTĘPUJE ( właściwe zaznaczyć X):
□ bezrobocie
□ niepełnosprawność
□ ciężka lub długotrwała choroba
□ wielodzietność
□ brak umiejętności wykonywania funkcji opiekuńczo - wychowawczych
□ alkoholizm
□ narkomania
□ inne (jakie)
…………………………………………………………………………………………
8. Oświadczam, że ……………………………………………, którego dotyczy wniosek
(imię i nazwisko stypendysty)
otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych
w wysokości …………………………. miesięcznie na okres od ……….....…..…………do
………………………….
*właściwe zaznaczyć
9. Oświadczam, że w ciągu dwunastu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku
o przyznanie stypendium szkolnego rodzina moja uzyskała / nie uzyskała* dochód
jednorazowy przekraczający pięciokrotnie kryterium dochodowe rodziny w wysokości
……………….
z tytułu ……………………………………………………………………….. **
………………….. ……………………..
………………………………………
(miejscowość, data)
*właściwe zaznaczyć
(czytelny podpis wnioskodawcy)
** w przypadku uzyskania powyższego dochodu proszę podać dokładną kwotę i źródło dochodu.
VIII. Oświadczenia wnioskodawcy:
Ja………………………………………………………………………………………………………….
urodzony/a/( data i miejscowość) ………………………………………………………………………..
zamieszkały/a/ ……………………………………………………………………………………………
legitymujący/a/ się dowodem osobistym seria ……………...... nr ……………………………………...
wydanym przez…………………………………………………………………………………………...
oświadczam, że:
Zostałam/em* poinformowany o obowiązku niezwłocznego powiadomienia Kierownika Gminnego
Ośrodka Pomocy Społecznej w Jedlni-Letnisko o ustaniu przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium szkolnego (skreślenia z listy uczniów, umieszczeniu dziecka w Placówce
Opiekuńczo –Wychowawczej, zmianie sytuacji materialnej rodziny, itp.)
Świadoma/świadomy* odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego
(j.t. Dz. U. z 2016 r., poz. 1137) – „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3” – oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Jestem świadomy/ świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………………………..
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Zobowiązuje się udokumentować fakturą VAT lub rachunkiem wydatki poniesione na cele
edukacyjne dla ucznia w terminach określonych w decyzji przez Kierownika Gminnego
Ośrodka Pomocy Społecznej w Jedlni-Letnisko.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojej rodziny
w celach związanych z przyznawaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z
Ustawą dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz.
922)
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią powyższego oświadczenia.
…………………………………………
(miejscowość i data)
………………………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
XI. Po udokumentowaniu poniesionych przeze mnie wydatków na cele edukacyjne ucznia proszę
o przekazanie środków pieniężnych przyznanych w ramach niniejszego stypendium
przelewem na poniższy numer konta bankowego, którego posiadaczem jest
……………………………………….. ……………zam. ………………………………………………
……………………………………….
(miejscowość i data)
…………………………………………………...
(czytelny podpis wnioskodawcy)
OBJAŚNIENIA:
* właściwe podkreślić
** wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.
Do wniosku należy odpowiednio dołączyć:
I. zaświadczenia/oświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje
o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie
zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz
składki na ubezpieczenie chorobowe;
II. zaświadczenia/oświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej,
umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub
spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek
dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i
rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,
III. decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku
przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia
w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej lub dowodu otrzymania renty, emerytury, zasiłku
przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia
kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej;
IV. dowód otrzymania alimentów,
V. zaświadczenia urzędu gminy albo oświadczenia o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach
przeliczeniowych;
VI. zaświadczenie z właściwego urzędu skarbowego o wysokości dochodu osiąganego z prowadzonej
działalności gospodarczej wystawione zgodnie z wymogami określonymi w art. 8 ust. 5-8 ustawy dnia 12 marca
2004 r. o pomocy społecznej;
W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą:
1) opodatkowana podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku
dochodowym od osób fizycznych - za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty
uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od
osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi
od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów,
określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności
gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy przez liczbę
miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności za dochód przyjmuje się
kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby,
2) opodatkowana na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych
przychodów osiąganych przez osoby fizyczne - za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowana w oświadczeniu
tej osoby,
6. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się
wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w ust. 5 pkt 1, rozumie się podatek wyliczony
w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający
z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów.
7. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności
opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych ustala się na
podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego, zawierającego informacje
o wysokości:
1) przychodu;
2) kosztów uzyskania przychodu;
3) równicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania;
4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza w przypadkach,
o których mowa w ust. 6;
5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne;
6) należnego podatku;
7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem pozarolniczej
działalności gospodarczej.
8. Wysokość dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia działalności na
zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów
osiąganych przez osoby fizyczne ustala się na podstawie zaświadczenia wydanego przez naczelnika właściwego
urzędu skarbowego zawierającego informacje o formie opodatkowania oraz na podstawie dowodu opłacenia
składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.
VII. informację właściwego organu potwierdzającą datę rozpoczęcia lub zakończenia działalności gospodarczej
VIII. decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej,
o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do
zasiłku dla bezrobotnych, świadczenia szkoleniowego, stypendium, dodatku aktywizacyjnego zaświadczenie
powiatowego urzędu pracy o otrzymywaniu zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego
i stypendium pomniejszone o miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składki na
ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu
Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach i kwotę alimentów świadczonych na
rzecz innych osób,
IX. udokumentowane osiąganie innych dochodów np. zasiłku chorobowego, macierzyńskiego, zasiłku
rodzinnego wraz z dodatkami, zasiłku pielęgnacyjnego, świadczenia pielęgnacyjnego, specjalnego zasiłku
opiekuńczego, otrzymane darowizny, itp.,
X. zaświadczenie o korzystaniu przez ucznia z innego stypendium o charakterze socjalnym
XI. decyzji przyznających świadczenia pieniężne,
XII. Inne oświadczenia lub dokumenty mające wpływ na prawo do świadczeń.
UWAGA:
1. Do dochodu nie wlicza się jednorazowego pieniężnego świadczenia socjalnego, wartości świadczeń
w naturze, świadczenia przysługującego osobie bezrobotnej na podstawie przepisów o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy z tytułu wykonywania prac społecznie użytecznych.
2. Przy ustalaniu kosztów związanych z dojazdami ucznia/słuchacza do szkoły wypłaca się różnicę między
udokumentowanymi wydatkami na ten cel a otrzymywanym dodatkiem do zasiłku rodzinnego z tytułu dojazdu
do szkoły poza miejsce zamieszkania.
3. Stypendium szkolne wstrzymuje się albo cofa w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium szkolnego.
4. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o
postępowaniu egzekucyjnym w administracji.
……………………………………….
(miejscowość i data)
I.
…………………………………………………...
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Weryfikacja wniosku (wypełnia pracownik przyjmujący wniosek):
Potwierdzam, że dochód rodziny z miesiąca
poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku
wyniósł*
Dochód w przeliczeniu na 1 osobę wyniósł
…………………. zł
Liczba osób
w rodzinie
…………………. zł
(data i czytelny podpis osoby
weryfikującej)
……………………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………………………..
(pieczątka firmy)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/i/ …………………………………………………………………….....
zamieszkały/a/ …………………………………………………………………………………..
jest zatrudniony/a/ w ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
na stanowisku …………………………………………………………………………………..
Uzyskał/a/ wynagrodzenie za miesiąc*
……………………………………………………
1. Przychód
……………………………………………………
2. Składki na ubezpieczenie społeczne
……………………………………………………
3. Zaliczka na podatek dochodowy
……………………………………………………
4. Składka na ubezpieczenie zdrowotne
……………………………………………………
5. Netto
……………………………………………………
Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia odnośnym władzom.
…….…………………………………………..
(podpis i pieczątka osoby upoważnionej)
*dotyczy miesiąca sierpnia 2016 r.
Pan (i) …………………………………….
zam…….……….…………………………
………………….…………………………
OŚWIADCZENIE
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając fałszywe zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do 3 lat”,
oświadczam co następuje:
………………………………………………………………………………………….……..….………
………………………………………………………………………………………….……..….………
………………………………………………………………………………………….……...….……...
………………………………………………………………………………………….…….……...…..
………………………………………………………………………………………….….………..……
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……….….…………
……………………………………………………………………………………..……….….…………
……………………………………………………………………………………….….…………..……
……………………………………………………………………………………….….…………..……
……………………………………………………………………………………….….………..………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….….…………..……
……………………………………………………………………………………….….………..………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….……...……………
……………………………………………………………………………………….….…………..……
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia
…………..............................................................
(data i czytelny podpis wnioskodawcy)
Przykładowy rzeczowy wykaz kosztów kwalifikowanych do stypendium szkolnego:
1. Zakwaterowaniem:
a) w bursie lub internacie
b) na stancji – wymagana umowa najmu potwierdzona w Urzędzie Skarbowym
i potwierdzenie wpłaty na rachunek bankowy wynajmującego lub odcinek przekazu
pocztowego przesłania pieniędzy na adres wynajmującego
2. Transportem do szkoły i ze szkoły – w przypadku osób nie pobierających dodatku na
dojazdy przy zasiłku rodzinnym (faktura/rachunek) lub jako różnica między otrzymywanym
dodatkiem do zasiłku rodzinnego a poniesionymi kosztami,
3. Opłata czesnego za naukę w szkole ponadgimnazjalnej niepublicznej (w przypadku
uczniów szkół niepublicznych)
4. Zakupem podręczników szkolnych
5. Wydatkami obligatoryjnie wymaganymi przez szkołę określonymi na podstawie decyzji
dyrektora szkoły, do której stypendysta uczęszcza, np.:
a) zakup stroju gimnastycznego ( koszulka gimnastyczna, spodenki gimnastyczne, getry
gimnastyczne) nie więcej niż 2 pary na dziecko w jednym semestrze
b) obuwie zamienne po szkole (np. trampki, halówki, tenisówki), nie więcej niż 2 pary na
dziecko w jednym semestrze
c) zakup obuwia sportowego, nie więcej niż 2 pary na dziecko w jednym semestrze
d) zakup dresu sportowego,
e) plecak szkolny/ tornister
f) koszty związane z wykonaniem prac dyplomowych
g) opłaty wnoszone na wyjazdy organizowane przez szkołę (wycieczki; teatr; film „zielona
szkoła”; - zaświadczenie szkoły o pobycie stypendysty na wyjeździe i poniesionych na ten cel
kosztach;
h) zakup słowników, tablic matematycznych, zbiorów zadań, pomocy naukowych, lektur,
encyklopedii, tekstów źródłowych, atlasów, multimedialnych programów edukacyjnych
i) zakup pomocy szkolnych: zeszyty; skoroszyty; papier ksero, środki piśmienne, linijki;
j) zakup kalkulatora;
k) ksero materiałów potrzebnych na lekcje;
l) zakup materiałów i sprzętu potrzebnego na zajęcia praktyczne,
ł) zakup ubrania roboczego wykorzystywanego do praktycznej nauki zawodu dla ucznia
szkoły kształcącej w określonym zawodzie (rachunek/faktura potwierdzona przez dyrektora
szkoły),
m) strój określony w statucie szkoły (rachunek/faktura potwierdzona przez dyrektora szkoły),
n) drukarka,
o) tusz do drukarki,
p) zakup komputera, laptopa, akcesoria komputerowe, oprogramowanie
r) okulary korekcyjne,
s) koszty abonamentu internetowego od m-ca IX br.,
t) inne ponoszone koszty związane z edukacją ucznia/słuchacza.
Rachunki i faktury wystawione na wnioskodawcę należy doręczyć przed wypłatą stypendium
w terminach określonych w decyzji.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższym pouczeniem.
…………………………………………………………………
(Data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o stypendium)
Oświadczenie o nie kwalifikowalności wydatków o charakterze nieedukacyjnym do
stypendium szkolnego
Jako nie związane z celami edukacyjnymi należy uznać wydatki na:
1. Sprzęt rehabilitacyjny, wkładki ortopedyczne, kamery do komputera, itp.
2. Odzież i obuwie służące do codziennego noszenia (nie sportowe lub nie ochronne).
3. Rower dla ucznia szkoły „zwykłej” – nie sportowej.
4. Kurtki sportowe dla ucznia szkoły „zwykłej” – nie sportowej.
4. Podręczniki i lektury do klasy, do której nie uczęszcza stypendysta.
5. Opłacenie komitetu rodzicielskiego, ochronę w szkole, ubezpieczenia uczniów, czy
wyżywienie w szkole.
6. Rajstopy, skarpety, bielizna osobista, czapki, itp.
7. Strój na studniówkę, strój pierwszokomunijny.
8. Obozy i zimowiska rekreacyjne, śpiwory, namioty,
9. Meble, biurko, fotel do biurka, lampka na biurko itp.
10. Obuwie trekkingowe.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z powyższym pouczeniem
…………………………………………………………………
(Data i czytelny podpis osoby ubiegającej się o stypendium)
………………………………………..
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zgodnie z art. 10 § Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks
postępowania administracyjnego (j. t. Dz. U. z 2016 r., poz. 23) zostałam/em pouczona/y
o prawnej możliwości wypowiedzenia się co do zebranych dowodów i materiałów oraz
zgłoszonych żądań.
1. Nie wnoszę uwag do sprawy i zebranego materiału dowodowego*
2. Wnoszę następujące uwagi do sprawy i zebranego materiału dowodowego*
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
( czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
*właściwe podkreślić