Załącznik nr 1 do regulaminu Wniosek o przyznanie pomocy
Transkrypt
Załącznik nr 1 do regulaminu Wniosek o przyznanie pomocy
Załącznik nr 1 do regulaminu Wniosek o przyznanie pomocy zdrowotnej ………………………………………… Miejscowość, data ………………………………………………………………………………………. Wnioskodawca – imię i nazwisko nauczyciela ………………………………………………………………………………………. Status nauczyciela (czynny/rencista/emeryt) ………………………………………………………………………………………. Data ostatniego zatrudnienia bądź przejścia w status rencisty/emeryta ………………………………………………………………………………………. Potwierdzenie Dyrektora o zatrudnieniu lub przejściu na rentę/emeryturę Zwracam się z prośbą o przyznanie pomocy zdrowotnej w ramach środków finansowych przeznaczonych na pomoc zdrowotną w wysokości ……………………………..zł Uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Do wniosku załączam: 1/ zaświadczenie od lekarza wystawione w ciągu trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku o chorobie nauczyciela. 2/ dokumenty potwierdzające poniesione koszty leczenia (oryginały do wglądu) 3/ oświadczenie stanowiące Załącznik nr 2 do regulaminu 4/ inne (wymienić jakie)…………………………………………………………………………………………………………….………… ……………………………………………………… Czytelny podpis wnioskodawcy Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku oraz załączonych dokumentach, w związku z procedurą przyznawania pomocy zdrowotnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002r. nr 101, poz 926 z późn.zm.) ……………………………………………………… Miejscowość, data …………………………………………………………. czytelny podpis Wnioskodawcy Opinia Komisji Zdrowotnej Proponujemy przyznać/nie przyznać* pomoc zdrowotną w wysokości ……………………………….zł …………………………………………………………….. Podpis Przewodniczącego Komisji Podpisy członków Komisji Zdrowotnej Imię i nazwisko *niepotrzebne skreślić Podpis Załącznik Nr 2 do regulaminu Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczam, iż pozostaję we wspólnym gospodarstwie domowym z niżej wymienionymi osobami: Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Przeciętny miesięczny dochód netto przypadający na jednego członka mojej rodziny wynosi …………………………………………zł* Świadomy odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233&1 Kodeksu Karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ………………………………………………………………. ………………………………………………………… Miejscowość, data czytelny podpis Wnioskodawcy Wysokość dochodów ze wszystkich źródeł podlegających lub niepodlegających opodatkowaniu, uzyskanych w ciągu ostatnich trzech miesięcy poprzedzających datę złożenia wniosku