DEKLARACJA CZŁONKA WSPIERAJĄCEGO 1. Nazwa i adres firmy

DEKLARACJA CZŁONKA WSPIERAJĄCEGO
1. Nazwa i adres firmy/firm:.......................................................................................................
Tel./Faks/Email:......................................................................................................................
2. Rodzaj prowadzonej działalności:
a) produkcja; b) handel; c) usługi; d) rolnictwo
3. Forma organizacyjna firmy (spółka cywilna, spółka akcyjna, spółka z o.o., inne):
...................................................................................................................................................
4. Rok założenia firmy: ................................................................................................................
5. Ilość zatrudnieniowych osób: ..................................................................................................
6. Roczna wysokość obrotów w PLN*:
a) 0-200.000 b) 200.001 – 500.000 c) powyżej 500.000
7. Czy firma prowadzi interesy za granicą (tak/nie): ...................................................................
8. Jeśli tak, to w jakim rejonie*:
a) Europa Wsch. b) Europa Zach. c) Ameryka Płn. d) Ameryka Płd. e) Azja f) Afryka
9. Otrzymane nagrody i wyróżnienia krajowe i zagraniczne......................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Po zapoznaniu się ze Statutem Polskiego Klubu Biznesu wyrażam wolę zostania członkiem
Klubu. Zobowiązuję się przestrzegać postanowień Statutu, uiszczać roczne składki
członkowskie w wysokości 4.000 PLN (cztery tysiące złotych) oraz dokonać jednorazowej
wpłaty wpisowego w wysokości 4.000 PLN.
* podkreśl właściwe pole
Przyjęto do rejestru członków
Podpis ........................................................
Pod nr ........................................................
Data
........................................................
....................................................................
Podpis Prezesa Zarządu PKB
POLSKI KLUB BIZNESU STOWARZYSZENIE
Biuro : 04-048 Warszawa, ul.Kompasowa 3 lok.23 Tel.+48/22/ 870-07-05 ; 813-97-97 Fax.+48/22/ 870-07-05
Siedziba : 04-620 Warszawa, ul.Rzeźbiarska 80 Tel.+48/22/ 815-22-00; Fax.+48/22/ 815-62-98 ; www.pkb.org.pl ; e-mail:[email protected]