DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE SPECJALNYM

POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
Załącznik nr 2A do Regulaminu programów specjalnych
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROGRAMIE SPECJALNYM
„Mama idzie do pracy”
finansowanym ze środków Funduszu Pracy
Imię i nazwisko: .......................................................................................................................
PESEL: ......................................................................................................................................
1. Deklaruję dobrowolne przystąpienie do programu specjalnego „Mama idzie do pracy”.
2. Oświadczam, że spełniam kryteria uprawniające do udziału w powyższym programie specjalnym:
a) jestem kobietą zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku i posiadam status
osoby bezrobotnej;
b) nie podjęłam zatrudnienia po urodzeniu dziecka, które w momencie przystąpienia do
programu nie ukończyło 10 roku życia;
c) zapoznałam się z Regulaminem realizacji programów specjalnych „Mama idzie do pracy”
i „Aktywna kobieta – Aktywny mężczyzna 50+” w Powiatowym Urzędzie Pracy w Leżajsku
i akceptuję jego zapisy.
3. Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego1 za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji
uczestnictwa w programie specjalnym są zgodne z prawdą.
4.
Zobowiązuję się do:
a) Uczestnictwa we wszystkich zaplanowanych formach wsparcia w ramach wybranej ścieżki
aktywizacji zawodowej (określonych w Indywidualnym Planie Działania).
b) W przypadku przerwania uczestnictwa w programie z własnej winy, zgadzam się na
poniesienie konsekwencji wynikających z zapisów ustawy m.in. pozbawienia statusu
bezrobotnego oraz zobowiązania do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia zgodnie
z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy (Dz.
U. z 2015r. poz. 149).
Leżajsk, .......................................
data
..........................................................................
czytelny podpis uczestnika programu specjalnego
WYPEŁNIA PRACOWNIK URZĘDU:
Potwierdzam, że na dzień podpisania deklaracji Pani ……..…………………………………………………………………..
posiada III profil pomocy zgodnie z art. 33 ust. 2c, pkt 3 Ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (Dz. U. 2015 poz. 149).
Podpis pracownika Urzędu ......................................................................................................................
1
Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Program specjalny „Mama idzie do pracy” finansowany ze środków Funduszu Pracy
POWIATOWY URZĄD PRACY W LEŻAJSKU
37-300 Leżajsk, ul. Mickiewicza 56
tel.: 17 242 73 73, 240 67 20; fax: 240 67 29
http://www.praca.lezajsk.pl e-mail: [email protected]
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROGRAMU SPECJALNEGO
„MAMA IDZIE DO PRACY”
W związku z przystąpieniem do programu specjalnego „Mama idzie do pracy”
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1) administratorem moich danych osobowych jest Powiatowy Urząd Pracy w Leżajsku, ul.
Mickiewicza 56, 37-300 Leżajsk;
2) podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27
ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr
101 poz. 926 z późn. zm.) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji programu specjalnego
„Mama idzie do pracy” finansowanego ze środków Funduszu Pracy;
3) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji programu
specjalnego „Mama idzie do pracy”, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości ze
środków Funduszu Pracy;
4) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania podmiotom, które na zlecenie
Powiatowego Urzędu Pracy w Leżajsku uczestniczą w realizacji programu specjalnego „Mama
idzie do pracy”. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym
na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej badania ewaluacyjne w ramach Funduszu
Pracy oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Ministerstwa Pracy i Polityki
Społecznej kontrole w ramach Funduszu Pracy;
5) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach programu specjalnego;
6) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Leżajsk, .......................................
DATA
....................................................................................
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROGRAMU SPECJALNEGO
Program specjalny „Mama idzie do pracy” finansowany ze środków Funduszu Pracy