Załącznik Nr 3 Oświadczenie dotyczące przekazania danych
Transkrypt
Załącznik Nr 3 Oświadczenie dotyczące przekazania danych
Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZEKAZANIA DANYCH OSOBOWYCH NIEZBĘDNYCH DO UZYSKANIA ZAŚWIADCZENIA O ODBYCIU SZKOLENIA 1. Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………. 3. Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… 4. Seria, numer i rodzaj dokumentu potwierdzającego tożsamość .................................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………. Numer ewidencyjny (PESEL)*……………………………………………………………………………….... SPOSÓB PRZEKAZANIA ZAŚWIADCZENIA O ODBYCIU SZKOLENIA Proszę o przekazanie mojego Zaświadczenia o odbyciu szkolenia (zaznaczyć jedną z poniższych opcji): a) przez Przedstawiciela Regiony Sprzedaży Jednocześnie wyrażam zgodę na odbiór mojego Zaświadczenia o odbyciu szkolenia w kolekturze przez agenta lub pracownika kolektury nr……………., za poświadczeniem odbioru. Osoba odbierająca Zaświadczenie o odbyciu szkolenia jest zobowiązana złożyć podpis pełnym imieniem i nazwiskiem. b) przesłanie na adres: ……………………………………………………………………………………………………………. c) odbiór osobisty lub przez agenta w Oddziale Totalizatora Sportowego Sp. z o.o.** Podaję dodatkowe dane kontaktowe celem powiadomienia o możliwości odbioru: Telefon…………………………………………………………………………………………………………… Email ……………………………………………………………………………………………........... …………………………………………… miejscowość i data …………………………………….. podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wskazanych w niniejszym Oświadczeniu dotyczącym przekazania danych osobowych niezbędnych do uzyskania Zaświadczenia o odbyciu szkolenia na potrzeby Totalizatora Sportowego Sp. z o.o. w zakresie niezbędnym do uzyskania świadectwa zawodowego na podstawie ustawy z dnia 19 listopada 2009 r. o grach hazardowych (Dz. U. Nr 201, poz. 1540) i przepisów wykonawczych do tej ustawy. …………………………………………… ………………………………………. miejscowość i data podpis Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel ich przetwarzania. Oświadczam, że jestem świadomy(a) dobrowolności udostępnienia moich danych osobowych oraz, że zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawienia oraz, że administratorem tych danych osobowych będzie Totalizator Sportowy Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Targowej 25 (03-728) Warszawa/Oddział Totalizatora Sportowego Sp. z o.o. …………………………………………… ……………………………………… . miejscowość i data podpis * Nie dotyczy cudzoziemców ** W przypadku nie odebrania Zaświadczenia o odbyciu szkolenia w Oddziale w ciągu 5 dni roboczych będzie ono przekazane przez Przedstawiciela Regionu Sprzedaży P-DHR-021-07/1 Strona 1 z 1