Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub
Transkrypt
Wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub
formularz BOŚ-02-01 Tomaszów Mazowiecki, dnia …………………………… …………………………………………………………… / imię i nazwisko albo nazwa wnioskodawcy/-ów/ / …………………………………………………………… / adres zamieszkania albo siedziba / …………………………………………………………… / numer telefonu / …………………………………………………………… / numer PESEL / Prezydent Miasta Tomaszowa Mazowieckiego WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli lub utrzymywanie psa rasy uznawanej za agresywną* Wnoszę za agresywną)*. I. o wydanie zezwolenia na prowadzenie hodowli (utrzymywanie psa rasy uznawanej Informacje dotyczące psa/-ów/*: 1. Nazwa ……………………………………….…………………..………………………………….……………………....... 2. Rasa …….…...……………………………….…………………..………………………………….………………………... / amerykański pit bull terrier, pies z Majorki (Perro de Presa Mallorquin), buldog amerykański, dog argentyński, pies kanaryjski (Perro de Presa Canario), tosa inu, rottweiler, akbash dog, anatolian karabash, moskiewski stróżujący, owczarek kaukaski / 3. Data urodzenia …...………….…………………….………………………………….…………………………………………… 4. Płeć ……...……….……………………..……………………………….…………………………………………………………… 5. Pochodzenie ……...……….…………………….………………………………….………………………………………..…….. / nazwa hodowli, dane osobowe poprzedniego właściciela / 6. Sposób oznakowania i nr identyfikacyjny ……………….……………………..…………………………..……………… 7. Data ostatniego szczepienia przeciwko wściekliźnie ……………….……………………………………………...…… II. Informacje dotyczące miejsca prowadzenia hodowli lub utrzymywania psa/-ów/*: 1. Adres …………………….……………………..………………………………….……………………………………..……........ 2. Tytuł prawny do nieruchomości …………….……………………..………………………………….……………….….... 3. Szczegółowy opis miejsca i warunków, w jakich prowadzona będzie hodowla lub utrzymywany pies* …………………….……………………..…………….…………………….………………………………………………………… …………………….……………………..…………….…………………….………………………………………………………… …………………….……………………..….……………………………….………………………………………………………… …………………….……………………..………………………………….…………………………………………………………. 4. Określenie sposobu zapewnienia bezpieczeństwa ludzi i zwierząt, a w szczególności sposobu uniemożliwienia niekontrolowanego opuszczenia przez psa miejsca pobytu oraz dostępu osób trzecich …………………….……………………..………………………………….…………………………………………….…………… …………………….……………………..………………………………….…………………………………………….…………… …………………….……………………..………………………………….………………………………………….……………… ………………………………………….……………. / podpis/-y/ wnioskodawcy/-ów/ lub pełnomocnika / Załączniki : kserokopia dokumentu potwierdzającego pochodzenie psa, jego rasę, wiek, płeć (rodowód, metryka)* oraz sposób oznakowania, kserokopia dokumentu potwierdzającego zaszczepienie psa przeciwko wściekliźnie (aktualnego zaświadczenia o przeprowadzonym obowiązkowym szczepieniu przeciw wściekliźnie lub książeczki zdrowia psa)*, 3. kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości, 4. kserokopia dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy (dowód osobisty, paszport) *, 5. dowód zapłaty opłaty skarbowej w wysokości 82 zł, 6. pełnomocnictwo do występowania w imieniu wnioskodawcy wraz z dowodem zapłaty opłaty skarbowej od pełnomocnictwa w wysokości 17 zł.* _________________________________________________________________________________________________________________ * niepotrzebne skreślić 1. 2.