Wniosek 40 kB

………………………………..
( imię i nazwisko pracodawcy )
……………………………………………
(data )
……………………………….
( adres )
………………………………………
( telefon )
Prezydent Miasta
Dąbrowy Górniczej
WNIOSEK*
Na podstawie art. 70b ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(t. j. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o
dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu:
- nauki zawodu trwającej 24 miesiące**
- nauki zawodu trwającej 36 miesięcy**
- przyuczenia do wykonywania określonej pracy trwającego ……….. miesięcy**
1. Dane młodocianego:
Imiona…………………………………………………………………………………………………....
Nazwisko………………………………………………………………………………………………...
Data urodzenia……………………………………………………………………………………….…
Miejsce zamieszkania / zameldowania na pobyt czasowy lub stały …………………….
…………………….......................................................................................................................
Imiona rodziców………………………………………………………………………………..……….
PESEL ………………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły / ośrodka, w której młodociany realizował dokształcanie teoretyczne
(zasadnicza szkoła zawodowa / ośrodek dokształcania i doskonalenia zawodowego /
pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie***) ……………..…………………..
…………………………………………………………………………………….................................
2. Dane wnioskodawcy
Nazwa i adres zakładu pracy, w którym zatrudniony jest młodociany………………………….
………….………………………………………………………………………………………………...
Wpis do KRS lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej***
z dnia ……………………………………………………………………….………………………..….
REGON*** ………………………………………………………………………………………………
NIP*** ……………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko właściciela zakładu (dot. osób wpisanych do ewidencji działalności
gospodarczej) ………………………..………………………………………………………………....
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………...
Nazwa i adres banku ……………………………………………………………………..………
oraz numer konta, na które naleŜy przekazać kwotę przyznanego dofinansowania
3. Umowa o pracę z młodocianym***
Termin rozpoczęcia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy**
……………………………………………………………………………………………………...…….
Termin zakończenia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy**
……………………………………………………………………………………………………………
Data zawarcia umowy z młodocianym ……………………………………………….……………..
Nazwa zawodu ………………………………………………………………….……………………..
Miejsce i adres odbywania nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy**
………………………………………..……………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………….…………………………..
Data egzaminu …………………………………………………………………….…………………..
1
4. Świadectwo pracy (w przypadku rozwiązania umowy o pracę z młodocianym)***
Termin rozpoczęcia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy**
……………………………………………………………………………………………..…………….
Termin zakończenia nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy**
…………………………………………………………………………….……………..………………
Data zawarcia umowy z młodocianym ……………………………….……………………………..
Nazwa zawodu ……………………………………………………………….………………………..
Miejsce i adres odbywania nauki zawodu** / przyuczenia do wykonywania określonej pracy**
………………………………………..……………………….…………………………………………
……………………………………………………………………………………….…………………..
5. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje instruktorów nauki zawodu ***
Zaświadczenie o kwalifikacjach pracodawcy lub osoby prowadzącej zakład
w imieniu pracodawcy albo osoby zatrudnionej u pracodawcy posiadającej kwalifikacje
wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianych
……………………...…………………………………………………………………………………….
………………..………………………………………………………………………………………….
………………………………….……………………………………………………………………….
6. Dokumenty, które potwierdzają zakończenie przygotowania zawodowego
młodocianego***
Dyplom, świadectwo lub zaświadczenie potwierdzające spełnienie warunku określonego
w art. 70b ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t. j. Dz. U.
z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, z późn. zm.)
……………………………………..……………………………..……………………………………...
………………………………………………….………………………………….………….………….
7. Dodatkowe informacje i dokumenty składane w przypadku przedłuŜenia
przygotowania zawodowego młodocianego
Powód przedłuŜenia przygotowania zawodowego ……………………………………….
………………………………………………………………………………………………..…………..
Data przedłuŜenia przygotowania zawodowego ……………………………………….…………..
Nazwa dokumentu*** potwierdzającego powód przedłuŜenia przygotowania zawodowego
(zaświadczenie lekarskie lub świadectwo o nieotrzymaniu promocji do klasy programowo
wyŜszej lub inne) ……………………………………………………………………………….………
……………………………………….
(data, pieczęć, podpis wnioskodawcy)
Pouczenie:
Zgodnie z przepisem art. 10 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego
(Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.) wnioskodawcy przysługuje prawo do uczestnictwa w kaŜdym stadium
postępowania, a przed wydaniem decyzji prawo do wypowiedzenia się w sprawie zebranych dowodów i materiałów
oraz zgłoszonych Ŝądań. W przypadku nieskorzystania z powyŜszego wyraŜam zgodę na wydanie decyzji
ustalającej dofinansowanie wyłącznie w oparciu o powyŜsze dane zawarte we wniosku.
…………………………………………………….
……………………………………
miejscowość, data
podpis, pieczątka wnioskodawcy
_______________________
* wniosek powinien być sporządzony dla kaŜdego młodocianego indywidualnie
** niepotrzebne skreślić
*** dołączyć kserokopie dokumentów uwierzytelnione za zgodność z oryginałem
2