docazeta ekarzy
download 
Reklamacja Transkrypt
azeta ekarzy
G L • Nowości • Prawo dl@ • Artykuł poglądowy miesięcznik • Materiały edukacyjne dla pacjentów • Rozszyfruj pacjenta azeta ekarzy ISSN 2084-5685 ISSN 2084-5685 • Edukacja podyplomowa 5_ 2012_lipiec • Mniam... mniam... • Podróże • Emigracja • Wczoraj i dziś medycyny • Horoskop refundacyjny Spadające gwiazdy Koleżanki i Koledzy, M imo lata, wakacji, urlopów atmosfera nie jest ani trochę wypoczynkowa, a nawet trudno przewidzieć, kiedy pojawi się chwila spokoju. Kolejne dni pełne wrażeń, dyskusji, pomysłów, propozycji nowych rozwiązań. Może zwłaszcza w te dni, od rana do nocy są wypełnione pracą, warto na chwilę się zatrzymać i popatrzeć na życie z innej perspektywy. Zastanowić się nad czymś odleglejszym niż to, co jest na wyciągnięcie ręki. Na przykład popatrzeć na gwiazdy na czystym lipcowym niebie. G wiazdy… Jedne świecą mocnym i zachwycającym blaskiem, inne układają się w gwiazdozbiory i konstelacje, a jeszcze inne spadają. Natura gwiazd, które tak lubimy podziwiać latem, może być nie tylko różna, ale i zmienna. P atrząc na letnie niebo, lubimy poszukiwać spadających gwiazd. Taki widok z nieznanych powodów łączymy z nadzieją na spełnienie życzeń. Czy istotnie życzenia spełniają się, czy to tylko jeszcze jedno przedstawienie w romantycznej scenerii, które cieszy oczy? Ziemskie gwiazdy, teraz błyszczące, są zapracowane, nie mają czasu dla kolegów niebędących w Gwiazdozbiorze Ważniaka. Nigdy nie odbierają telefonów, dostępu do nich bronią zasieki w formie sekretariatów i szczebiotliwych asystentek. Ziemskie gwiazdy często deklarują wzmożoną troskę o publiczne budżety i podobno pacjenta, nie rozumiejąc przy tym punktu widzenia szeregowego lekarza. Mimo tego zatroskania któregoś dnia spadają… Jedne znienacka, inne wśród objawów prodromalnych, a jeszcze inne bezszelestnie. W arto zwrócić uwagę na to, że nie zastanawiamy się nad dalszym losem upadłych gwiazd. A może to by było bardzo ciekawe zajęcie. Ale upadłe gwiazdy już nie świecą, więc nie przyciągają niczyjej uwagi, nikt się nimi nie interesuje. Może warto sporządzić raport o stanie upadłych gwiazd, które przemknęły, spadły i przepadły? Jakież to inne byty, niż w okresie kiedy świeciły i były wysoko! Pierwszą oznaką utraty blasku jest zmiana numeru komórki. Gdy dostaniecie nowy numer telefonu komórkowego gwiazdy, przysłany w dodatku z prywatnego adresu e-mailowego, będzie to najbardziej charakterystyczny znak, że pisze do was upadła gwiazda. Z uwagi na wakacyjny czas zdecydowaliśmy się na większą dawkę tekstów podróżniczych. W końcu nie samą medycyną lekarz żyje! Jak się okazuje, gdy opuści szpital lub gabinet, bardzo chętnie udaje się w podróż. Spadających gwiazd poszukiwaliśmy dla Was na półkuli północnej, wpatrując się w niebo Lanckorony i Lanzarote, a także na półkuli południowej, na dalekiej Tasmanii. Ż yczymy wszystkim naszym Czytelnikom, a są już ich tysiące, udanych wakacji i szczęśliwych powrotów. Do spotkania za miesiąc! Redakcja ISSN 2084-5685 Wydawca Krystyna Knypl Warszawa Krystyna Knypl, redaktor naczelna [email protected] Mieczysław Knypl, sekretarz redakcji [email protected] Krystyna Knypl Kieszkowska-Knapik, Janusz Krzyżowski, Anna Lach-Czerwińska (Australia), Danuta Przerwa, Joanna Rzymkowska Projekt graficzny i opracowanie komputerowe Mieczysław Knypl Współpraca przy bieżącym numerze „Gazeta dla Lekarzy” jest miesięcznikiem redaAlicja Barwicka, Małgorzata Czajka-Stelmaszew- gowanym przez lekarzy i członków ich rodzin, ska, Katarzyna Czyżewska, Krzysztof Grodoń przeznaczonym dla osób uprawnionych do (Szwecja), Monika Jezierska-Kazberuk, Paulina wystawiania recept. Opinie wyrażone w artykułach publikowanych w „Gazecie dla Lekarzy” są wyłącznie opiniami ich autorów. Redakcja zastrzega sobie prawo do redagowania nadesłanych do publikacji tekstów, w tym skracania, zmiany tytułów i śródtytułów. Wydawca i redakcja mogą odmówić publikowania reklam i ogłoszeń, a w razie przyjęcia ich do druku nie ponoszą odpowiedzialności za ich treść. Wszelkie prawa zastrzeżone. W numerze Nowości ....................................................................... 4 Rekomendacje na przyszłość Kongres American Society of Clinical Oncology Krystyna Knypl .......................................................................... 6 Prawo Ustawa refundacyjna w praktyce – wybrane przykłady Paulina Kieszkowska-Knapik, Katarzyna Czyżewska ........... 8 Starania o korzystne interpretacje i komunikaty MZ 6 18 Nowelizacja ustawy 8 Artykuł poglądowy Mie jsc Dieta w cukrzycy – spojrzenie lekarza praktyka Małgorzata Czajka-Stelmaszewska ...................................... 11 Indywidualne działania poszczególnych wnioskodawców 11 e ob rad Rozszyfruj pacjenta ............................................ 17 Edukacja podyplomowa VIII Łódzkie Forum Okulistyczne Alicja Barwicka ........................................................................ 18 23 Na naukę nigdy nie jest za późno Małgorzata Czajka-Stelmaszewska ...................................... 21 Gazeta dla pacjentów Joanna Rzymowska Choroba wieńcowa (choroba niedokrwienna serca) ......... 23 Nadczynność tarczycy ........................................................... 25 Lipidogram (tłuszcze, cholesterol) ....................................... 26 Spirometria .............................................................................. 26 Mniam... mniam... Namiętności i czekolada Krystyna Knypl ........................................................................ 27 21 27 30 Koko, koko, obiad spoko Danuta Przerwa ...................................................................... 30 31 Podróże małe i duże Lanckorona – miasteczko na wzgórzu Monika Jezierska-Kazberuk ................................................... 31 Emigracja Interna w Szwecji Krzysztof Grodoń ..................................................................... 36 43 Wczoraj i dziś medycyny 51 Opisy psychopatologii Polaków w Liber chamorum Janusz Krzyżowski ................................................................... 40 Podróże Lanzarote Alicja Barwicka ........................................................................ 43 Kto na Tasmanii uciekał przed wombatem? Ja! Anna Lach-Czerwińska........................................................... 51 56 Horoskop refundacyjny Krystyna Knypl ........................................................................ 56 3 5_2012 lipiec Nowości Zanieczyszczenie powietrza sprzyja udarom mózgu wietrza oceniana się jako dobrą, gdy stężenie zanieczyszczeń wynosi poniżej 15 µg/m3 powietrza, a stężenie od 15 do 40 µg/m3 jest kwalifikowane jako umiarkowane zanieczyszczenie. Naukowcy stwierdzili, że podczas 11 dni, gdy występowało umiarkowane zanieczyszczenie, zagrożenie wystąpieniem udaru mózgu wzrastało o 34%. Zagrożenie istotnie wzmagało się, gdy ekspozycja na wdychanie zanieczyszczonego powietrza wydłużała się powyżej 12 godzin, a także w razie przebywania w miejscach natężonego ruchu drogowego. Co więcej, na postawie danych uzyskanych z Nureses’ Health Study, badaniu które obejmowało ponad 121 tysięcy osób, Kto jest narażony na nagły zgon? stwierdzono że długotrwała ekspozycja osób powyżej 70. roku życia na zanieczyszczone powietrze bardzo pogarsza zdolności poznawcze. Autorzy stwierdzają, że dbałość o śro- 4 Źródło: http://archinte.ama-assn. org/cgi/content/short/172/3/229 Statyny i choroba Parkinsona Prospektywne badanie wieńcowego. Przebyty zawał serca stwierdzono u 31%. Prze- obejmujące 38 192 mężczyzn rost lewej komory rozpozna- i 90 874 kobiet uczestnicząno u 48% badanych. Pacjenci, cych w The Health Profesu których stwierdzono blaszki sional Follow-up Study oraz miażdżycowe w naczyniach The Nurses’ Health Study, wieńcowych mieli powiększo- przeprowadzone przez dr. ne jamy serca, czego nie ob- Xiang Gao i wsp. z Harvard serwowano u osób zmarłych Medical School wykazało, że z powodu ostro narastającego stosowanie statyn zmniejsza zakrzepu w tętnicy wieńcowej. zagrożenie chorobą ParkinOsoby, u których stwierdzono sona. W ciągu 12 lat obserpęknięcie blaszki miażdżyco- wacji stwierdzono chorobę wej w naczyniu wieńcowym Parkinsona u 644 osób (338 były palaczami papierosów. kobiet i 306 mężczyzn). RyW porównaniu z osobami zyko u biorących statyny było zmarłymi nagle z krajów an- niższe o 9% w porównaniu glosaskich, populacja badana z osobami niebiorącymi tych charakteryzowała się mniejszą leków. Zależność ta była barczęstością występowania cho- dziej wyraźna u osób poniżej roby wieńcowej. Natomiast 60. roku życia. Zdaniem autorów spostrzeczęściej stwierdzano przerost żenie jest na tyle obiecujące, mięśnia sercowego. Źródło: http://www.athero.org/CCTrials. że powinny być prowadzone asp?id=44&back=CholesterolClinicalTrials.asp dalsze badania w celu ustale- Dr M.T. Subirana i wsp. ze szpitala kardiologicznego w Barcelonie opisali na łamach jednego z ostatnich numerów Am. J. Cardiol. przyczyny nagłych zgonów wśród Hiszpanów. Analizie poddano 204 przypadki nagłego zgonu osób w wieku od 12 do 80 lat (średnio 54 lata). W 86% chodziło o mężczyzn. W 90% przypadków w badaniu sekcyjnym stwierdzono objawy patologiczne w obrębie układu krążenia, przy czym w 58% przypadków była to choroba wieńcowa. W 41% był to ostro narastający zakrzep w tętnicy wieńcowej z blaszką miażdżycową. Zmiany te powodowały u większości osób ponad 75% zwężenie światła naczynia dowisko może być jednym ze sposobów zwalczania schorzeń przebiegających z zaburzeniami funkcji poznawczych. Fot. @mimax2 Zanieczyszczenie powietrza, nawet w stężeniach dozwolonych, oddziałuje bardzo niekorzystnie na mózg i serce – donosi „Archives of Internal Medicine” w numerze z 13 lutego 2012 roku. Dr Gregory Wellenius i wsp. z Brown University w Stanach Zjednoczonych sprawdzali, czy istnieje zależność nie tylko między stężeniem zanieczyszczeń, ale także rozmiarem cząsteczek substancji chemicznych zanieczyszczających powietrze. Przeanalizowano 1705 przypadków udaru mózgu w aspekcie dnia zachorowania i stężenia zanieczyszczeń. Według zaleceń amerykańskiej agencji ochrony środowiska US Environmetal Protection Agency jakość po- nia mechanizmów zjawiska. Z National Health and Nutrition Examination, badania przeprowadzonego w latach 2003-2004 wiadomo, że w Stanach Zjednoczonych statyny są stosowane u 11,7% społeczeństwa, czyli 24 milionów osób. Poza wpływem obniżającym stężenie cholesterolu działają one przeciwzapalnie i immunomodulująco, a wyniki badania wskazują, że także neuroprotekcyjnie. Dotychczasowe obserwacje związku statyn z chorobą Parkinsona nie dawały jednoznacznych wyników, jednak nie uwzględniano wpływu palenia papierosów i picia kawy, od których to nawyków także może zależeć częstość występowania choroby Parkinsona. Źródło: http://archneur.ama-assn. org/cgi/reprint/69/3/380 5_2012 lipiec Nowości „Gazeta dla Lekarzy” już w katalogach Biblioteki Narodowej! Każe pismo, które ma numer ISSN (ang. International Standard Serial Number, czyli Międzynarodowy Znormalizowany Numer Wydawnictwa Ciągłego) powinno przekazać tzw. egzemplarz obowiązkowy do Biblioteki Narodowej. Numer naszej „Gazety dla Lekarzy” to ISSN 2084-5685. Jeśli zajrzy się do katalogów Biblioteki Narodowej, dostępnych pod adresem http://alpha. bn.org.pl/search*pol, można znaleźć tam wszystkie podstawowe informacje bibliograficzne. Swoistą dumą napawa nas liczebność nakładu papierowe- go „Gazety dla Lekarzy”, która wynosi 10 egzemplarzy – słownie dziesięć. To nie jest pomyłka! Taki nakład jest pochodną zobowiązań formalnych. Główna dystrybucja treści odbywa się drogą internetową. Jesteśmy dostępni pod adresem https://sites.google.com/ site/gazetadlalekarzy/. Kwasy omega-3 w prewencji wtórnej Stosowanie preparatów zawierających kwasy omega-3 w chorobach układu krążenia ma swoich zwolenników, ale też przeciwników. Tym ostatnim przybył argument w postaci metaanalizy dokonanej przez dr Sang Mi Kwak i wsp., opublikowany na łamach JAMA w połowie kwietnia 2012 r. Autorzy przeanalizowali dane zawarte w 1007 artykułach i 14 klinicznych badaniach randomizowanych, w których uczestniczyło łącznie 20 485 pacjentów. Suplementacja preparatem zawierającymi kwasy omega-3 u tych chorych nie redukowała całkowitego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak nagły zgon z przy- czyn sercowych, zawał serca, niewydolność krążenia czy przemijające niedokrwienie mózgu. Stwierdzono jedynie redukcję zgonów z powodu sercowo-naczyniowych o 9%, czego jednak nie można było wykazać, gdyż z analizy usunięto jedno z doniesień z dużą liczbą pacjentów, ponieważ budziło ono wątpliwości metodologiczne autorów. Nie stwierdzono zależności między efektem działania a krajem zamieszkania pacjentów, długością historii schorzeń sercowo-naczyniowych, zażywaniem innych leków, czasem leczenia oraz dawką. Komentujący wyniki tej analizy, dr Frank B. Hu i JoAnn E. Manson ze słynnego Division of Preventive Medicine, Brigham and Women’s Hospital w Bostonie zatytułowali swój artykuł wielce dwuznacznie: Kwasy omega-3 i wtórna prewencja sercowa to bajka o złotej rybce? Komentatorzy przypominają, że wcześniejsze badanie GISSI wykazywało korzystny wpływ kwasów omega-3 w prewencji, natomiast późniejsze badania kliniczne, takie jak Alfa Omega, OMEGA czy SU.FOL. OM3 takiego wpływu nie wykazały. Poszukując przyczyny tak różnych wyników zwraca się uwagę na różne leczenie kardiologiczne jakie otrzymywali pacjenci biorący udział w badaniach. W GISSI odsetek osób leczonych statynami nie przekraczał 30%, natomiast w późniejszych badaniach, takich jak Alfa Omega, OMEGA oraz Su.FOL.OM3 odsetek pacjentów otrzymujących statyny wynosił od 80 do 90% grupy. Na pytanie co należy zalecać pacjentom autorzy komentarza podkreślają, że choć nie ma jednoznacznie udokumentowanych danych o wpływie kwasów omega-3 w postaci suplementu diety, to naturalne kwasy omega-3 powinny się znaleźć na naszych talerzach przynajmniej dwa razy w tygodniu. Zwracają też uwagę, że ryby są dobrym zamiennikiem dla czerwonego mięsa, które nie ma ostatnio dobrej prasy. Źródło: http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/archinternmed.2012.262 http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/archinternmed.2012.463v1#AUTHINFO Mentha spicata http://pl.wikipedia.org Mentolowe bardzo niezdrowe 5 Zwolennicy papierosów o mentolowym aromacie muszą poważnie przemyśleć swój nałóg i najlepiej będzie, jeśli się z nim rozstaną. Miłosnicy innych marek papierosowych też powinni pójść w ich ślady. Opublikowane przez dr. N.T. Vozorisa wyniki badania NHANES wykazują, że mentolowe zwiększają 2,25-krotnie zagrożenie udarem mózgu, podczas gdy u palaczy papierosów niearomatyzowanych ryzyko to jest mniejsze, jednak nadal wyższe w porównaniu z osobami niepalącymi. W badaniu obejmującym 5167 osób palących papierosy co najmniej od 20 lat palacze mentolowych stanowili 24,6%. Wśród przyczyn silniejszego negatywnego oddziaływania papierosów mentolowych autor bierze pod uwagę wybiórczy wpływ dodatków aromatyzujących na krążenie mózgowe. Świadczyłaby o tym większa sztywność tętnic szyjnych w badaniach usg u analizowanych pacjentów. Ponieważ jest to pierwsze doniesienie tego rodzaju, zdaniem autora konieczne jest dalsze poszukiwanie przyczyny. Niezależnie od wyników badań lepiej nie palić! Źródło: http://archinte.ama-assn. org/cgi/content/full/172/7/590 5_2012 lipiec Nowości Kongres American Society of Clinical Oncology 2012 Chicago Krystyna Knypl Przewodnie hasło tegorocznego kongresu American Society of Clinical Oncology to „Collaborating to conquer cancer”, czyli „Współpraca przy pokonywaniu raka”. Trudno o lepsze hasło, które dokładniej oddałoby naczelną ideę współczesnej onkologii. D oroczne obrady ASCO robią bardzo duże wrażenie przede wszystkim z powodu intensywności poszukiwań nowych metod leczenia onkologicznego, a także rozmachu organizacyjnego. Nic w tym dziwnego, skoro każdego roku do Chicago przyjeżdża do 30 tysięcy uczestników. Zjeżdżają oni ze wszystkich stron świata, na przykład w 2011 roku reprezentowali ponad 100 krajów, przy czym połowa przybywających jest ze Stanów Zjednoczonych. ASCO jest bardzo prężnie działającym stowarzyszeniem i liczba organizowanych przez nie imprez naukowych jest naprawdę imponująca. Najbardziej znana jest licencyjna konferencja „Best of ASCO”, odbywająca się w wielu miastach Stanów Zjednoczonych i krajach całego świata (http://boa2012.asco.org/). Najciekawsze doniesienia – telekonferencja Zanim dziennikarze akredytowani przy ASCO dotarli na miejsce obrad, mogli skorzystać z nowoczesnych i wcześniej mi nieznanych form przekazu wiedzy. Jedną z nich było tzw. presscast, czyli konferencja prasowa wykorzystująca technikę RSS, przeprowadzona 16 maja 2012 roku. Prowadzącymi byli dr Michel P. Link, prezydent 6 ASCO, dr Sandra M. Swain, prezydent-elekt oraz Nicholas J. Vogelzang, szef ASCO Cancer Communication Committee. Przedstawiono pięć abstraktów, wybranych jako najciekawsze spośród ponad 4500 nadesłanych na tegoroczny kongres. Pierwsza z prezentacji (abstrakt 4521) zatytułowana była „Effect of neoadjuvant abiteraterone acetate (AA) plus leuprolide acetate (LHRHa) on PSA, patological complete response (pCR) and near pCR in localized high – risk prostate cancer (LHRPC): results of randomized phase II study”. Przedstawiła ją Mary-Ellen Taplin i wsp. z Dana-Farber Cancer Institute w Bostonie. Octan abirateronu jest doustnym inhibitorem hamującym wytwarzanie androgenów przez jądra, korę nadnerczy oraz tkankę nowotworową. Jest to inhibitor CYP17A1 (CYP450c17), enzymu biorącego udział w syntezie dehydroepiandrosteronu i androstendionu, które są metabolizowane do testosteronu. Działanie octanu abirateronu polega na zmniejszeniu produkcji testosteronu, stymulującego wzrost komórek raka prostaty. Octan abirateronu dotychczas był zarejestrowany do leczenia bardziej zaawansowanych postaci raka gruczołu krokowego. Wyniki zaprezentowanego badania wskazują, że octan abirateronu może mieć również zastosowanie w postaciach mniej zaawansowanych. W badaniu uczestniczyło 58 mężczyzn o średnim wieku 58 lat. Dwie osoby nie ukończyły badania. W grupie A (27 pacjentów, 12 tygodni terapii) 15% mężczyzn wykazało pozytywną odpowiedź na terapię, w grupie B (29 pacjentów, 24 tygodnie terapii) wynik pozytywny wynosił 24%. Na mierniki pozytywnej odpowiedzi składały się bardzo szczegółowe kryteria onkologiczne, jednym 5_2012 lipiec Nowości Fot. Krystyna Knypl z nich był poziom PSA. W grupie A, w której czas leczenia wynosił 12 tygodni, poziom PSA obniżył się z średnio 10,6 do 4,34 ng/ml. W grupie B, w której czas leczenia wynosił 24 tygodnie, poziom PSA obniżył się z 6,8 do 0,65 ng/ml. Leczenie było dobrze tolerowane. Profesor Mary-Ellen Taplin powiedziała: Nasze prace wskazują, że terapia skojarzona może poprawić wyniki leczenia wielu mężczyzn, lecz dla potwierdzenia tych wyników konieczne są większe i dłużej trwając badania. Drugą prezentację (abstrakt 9500), zatytułowaną „Efficacy of crizotinib in children with relapsed / refractory ALK – driver tumors including anaplastic large cell lymphoma and neuroblastoma: A Children Oncology Group phase I consortium study”przedstawiła Yael P. Mosse i wsp. Badanie dotyczyło leczenia kryzotynibem guzów takich jak neuroblastoma, chłoniak olbrzymiokomórkowy oraz zapalne guzy miofibroblastyczne, przebiegające z rearanżacją w genie ALK. Odpowiedź terapeutyczna na lek była dobra, jednak podobnie jak w wypadku poprzedniego badania, zbyt małe grupy (70 pacjentów włączonych do badania, wyniki oceniano u 57 osób) i krótki czas obserwacji nie pozwalały na wiążące wnioski. Szczególnie dobrą odpowiedź stwierdzono u pacjentów z neuroblastoma, otrzymujących większe dawki leku, od 100 do 365 mg/m2. Kolejna prezentacja podczas telekonferencji (abstrakt 8510), zatytułowana „Update safety and efficacy results from a phase I/II study of oral BRAF inhibitor dabrafenib (GSK 2118436) combined with the oral MEK ½ inhibitor trametinib (GSK 1120212) in patients with BRAFi – naive metastatic melanoma”, przedstawiona przez Jeffreya S. Webera i wsp., dotyczyła 125 pacjentów z czerniakiem leczonych dabrafenibem i trametinibem, przy czym w badaniu analizowano podgrupę obejmującą 77 osób pod względem profilu bezpieczeństwa. Tolerancję tego połączenia oceniono jako dobrą, przy czym dalsze obserwacje będą prowadzone w ramach III fazy. Doniesienie (abstrakt 9064) „The use of olanzapine versus metoclopramide for the treatment of breakthrough chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV) in patients receiving highly emetogenic che mothe rapy” , przedstawione przez dr. Rudolpha 7 M. Navari i wsp., dotyczyło chorych leczonych wysoce emetogennymi chemioterapeutykami (cisplatyna, doksorubicyna, cyklofosfamid). Czas obserwacji to 72 godziny po podaniu leków onkologicznych. Pacjenci byli randomizowani do dwóch grup otrzymujących olanzapinę v. metoklopramid. W grupie otrzymującej olanzapinę u 71% leczonych nie wystąpiły wymioty, w porównaniu z 24% w grupie, która otrzymała metoklopramid (p <0,01). I wreszcie ostatni temat (abstrakt 6008) „Oncologists and primary care providers awareness of late effects of cancer treatment: implication for survivorship care” przedstawiła dr Larissa Nekhludova i wsp., zwracając uwagę na zjawisko rosnącej liczby pacjentów onkologicznych i konieczności zapewnienia im odpowiedniej opieki nie tylko w ośrodkach specjalistycznych, ale i w placówkach lekarzy rodzinnych. Przeprowadzono badanie ankietowe na 1072 lekarzach rodzinnych i 1130 onkologach, podczas którego oceniano poziom wiedzy w obu grupach na temat działań niepożądanych, takich jak kardiomiopatia po adriamycynie, polineuropatia po taksololu i oksaliplatynie. Poziom wiedzy onkologów był wyższy niż lekarzy rodzinnych, ale nie był idealny. Natomiast wiedza lekarzy rodzinnych o objawach niepożądanych w przebiegu terapii tymi lekami onkologicznymi była na stosunkowo niewysokim poziomie. Po zakończeniu prezentacji odbyła się dyskusja z udziałem uczestniczących w tym wydarzeniu dziennikarzy, reprezentujących takie media jak CNN, „USA Today”, „Oncology Times”, „Cancer Discovery” czy „Oncology Report”. Gdy przysłuchuję się tego rodzaju dyskusjom podczas amerykańskich konferencji prasowych, niezmiennie zachwyca mnie poziom profesjonalizmu moich kolegów po fachu. Często są to z wykształcenia lekarze, którzy wybrali drogę kariery w mediach. Przedstawienie wszystkich zagadnień poruszanych na ponad 250 sesjach podczas kongresu ASCO nie jest oczywiście możliwe. Warto zajrzeć do http://chicago2012.asco.org/, pod którym to adresem dostępne są wszystkie abstrakty z kongresu. • 5_2012 lipiec Prawo Ustawa refundacyjna w praktyce – wybrane przykłady Paulina Kieszkowska-Knapik Katarzyna Czyżewska 1 Pierwsza ocena zmian w systemie refundacji – założenia ustawy a jej skutki 4 Cele ustawy Skutki ustawy • Poprawa czytelności uregulowań dotyczących refundacji • Zwiększenie dostępności do leków refundowanych • Pogłębienie implementacji dyrektywy przejrzystości • Uregulowanie w sposób jednoznaczny relacji pomiędzy podmiotami gospodarczymi tworzącymi rynek leków refundowanych w Polsce • Przepisy ustawy są często niejasne nawet dla prawników • Dostępność do refundowanych terapii jest utrudniona zakresowo i kosztowo • Niejasne przepisy proceduralne, wyznaczanie limitu poza procedurą dopiero w obwieszczeniu • Nieprecyzyjne uregulowanie relacji pomiędzy podmiotami tworzącymi rynek znacząco zwiększa ryzyka prawne •Wnioskodawca negocjuje cenę urzędową „w ciemno”, nie znając ani nie mogąc przewidzieć wysokości limitu finansowania •Ustalenia z negocjacji cenowych, potwierdzone protokołem podpisanym przez wnioskodawcę i zespół negocjacyjny, mogą być – i często są – zmieniane przez Komisję Ekonomiczną w podejmowanej przez nią uchwale; co więcej, nawet uchwała KE nie wiąże Ministra Zdrowia; efekt – nierzadko odmowa refundacji mimo ustalenia warunków refundacji i ceny urzędowej podczas negocjacji •Obniżka ceny urzędowej na lek refundowany na wniosek wnioskodawcy niekoniecznie oznacza obniżkę dopłaty pacjenta – efekt fluktuujących limitów •Wiele mylących pojęć: cena, limit, poziom odpłatności, dopłata, zapłata. Co to wszystko oznacza dla pacjenta? 2 Cel: poprawa czytelności uregulowań dotyczących refundacji Wiele regulacji z ustawy refundacyjnej budziło i nadal budzi mnóstwo wątpliwości interpretacyjnych, np. •Stosowanie urzędowej ceny zbytu w łańcuchu dystrybucji leków •Relacja pomiędzy art. 49 ust 3 ustawy a art. 9 ust. 1 i 2, regulującym sprzedaż leków refundowanych na rynek szpitalny •Wpływ przepisów ustawy refundacyjnej na dopuszczalność uregulowanych prawem farmaceutycznym form reklamy leków •Szczegółowe zasady refundowania leków w ramach programów lekowych, kolizja ustawy z ustawą o świadczeniach i o prawach pacjenta •Sposób liczenia limitów w grupach limitowych •Substytucja generyczna 3 Cel: zwiększenie dostępności pacjentów do refundowanych terapii Problemy z dostępnością do leków refundowanych w praktyce •Refundacja do limitu powodująca bardzo wysoką odpłatność dla pacjenta, zwłaszcza w wypadku leków zgrupowanych w dużych, multicząsteczkowych grupach limitowych •Ryzyko ciągłych (co dwa miesiące) zmian wysokości limitu finansowania, automatycznie przenoszących się na zmiany wysokości dopłat albo ciągłe zmiany terapii bez udziału lekarza •Ustawienie (art. 9 ust. 2 ustawy) cen maksymalnych na zakup leków refundowanych przez szpitalne na limicie finansowania, co może w praktyce uniemożliwić zakup konkretnych leków przez szpitale, a przy tym: - Grupowanie w ramach jednej, dużej grupy limitowej leków o różnym składzie i bardzo różnych cenach - Brak możliwości dopłaty pacjenta do ceny leku lub zakupu leku do szpitala samodzielnie przez pacjenta 8 Cel: zwiększenie przejrzystości systemu refundacji Przykłady nieprzejrzystości systemu refundacji 5 Cel: uregulowanie relacji pomiędzy uczestnikami rynku Wpływ ustawy refundacyjnej na relacje pomiędzy uczestnikami rynku – przykłady •Wątpliwości co do tego, kto stosuje urzędową cenę zbytu w łańcuchu dystrybucji – nadal nierozstrzygnięte •Wątpliwości co do tego, kto jest wnioskodawcą •Konieczność finansowania z części marży hurtowej działalności polskich spółek dystrybucyjnych zagranicznych podmiotów odpowiedzialnych – trudna do pogodzenia z oczekiwaniami co do podziału marży ze strony zewnętrznych hurtowni •Wątpliwości dotyczące dopuszczalności rozliczeń mających na celu wyrównanie strat hurtowni i aptek w razie obniżenia ceny urzędowej •Zakaz darowizn lekowych dla szpitali (dyskusyjny) przy dopuszczalności sprzedaży za złotówkę – zachęta do obchodzenia prawa? •Każde zachowanie przedsiębiorcy podlega karze – stosowanie ceny bez marży i stosowanie ceny z marżą – art. 50 ustawy 6 Powody, dla których dostosowanie się do przepisów ustawy refundacyjnej sprawia tyle trudności •Wewnętrzna sprzeczność przepisów ustawy refundacyjnej – brak spójnej regulacji systemu refundacji •Systemowa sprzeczność przepisów ustawy refundacyjnej – niektóre jej regulacje są nie do pogodzenia z przepisami innych ustaw, a także z Konstytucją RP •Praktyczne skutki ustawy odbiegają od zakładanych – kwadratura koła? 5_2012 lipiec Prawo 7 Wewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady •„Odpowiednikiem” w rozumieniu ustawy refundacyjnej jest lek zawierający tę samą substancję czynną i mający te same wskazania i tę samą drogę podania przy braku różnic terapeutycznych – definicja inna od regulacyjnej • Na potrzeby art. 13 ust.6 ustawy pojęcie to jest interpretowane bardzo szeroko, jako oznaczające każdy kolejny w grupie limitowej preparat o danym składzie, nawet jeżeli jest to lek referencyjny w rozumieniu PF • Kwalifikacja do grup limitowych – art. 15 ust. 2 ustawy szersza niż odpowiednictwo – grupa może zawierać także leki o różnych substancjach 8 • W art. 44 ustawy (regulującym kwestię substytucji generycznej) przyjęto, że odpowiednikiem leku przepisanego na recepcie jest lek o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej, która nie powoduje różnic terapeutycznych i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena detaliczna nie przekracza ceny leku na recepcie (a także, w zakresie obowiązku farmaceuty z art. 44 ust. 1 ustawy, limitu finansowania) - Zamiennictwo apteczne duże węższe niż grupa – efekt dopłaty pacjentów - Zamiennictwo apteczne tylko poniżej limitu – dalsze ograniczenie wyboru terapii Wewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady • Art. 14 ustawy – kwalifikacja do odpłatności 1. Bezpłatnie – lek mający udowodnioną skuteczność w leczeniu nowotworu złośliwego, zaburzenia psychotycznego, upośledzenia umysłowego lub zaburzenia rozwojowego albo choroby zakaźnej o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji, albo lek stosowany w ramach programu lekowego 2. Odpłatność ryczałtowa – lek: a) wymagający zgodnie z aktualną wiedzą medyczną stosowania dłużej niż 30 dni oraz którego miesięczny koszt stosowania dla świadczeniobiorcy przy odpłatności 30% limitu finansowania przekraczałby 5% minimalnego wynagrodzenia za pracę albo b) zakwalifikowany na podstawie art. 72 lub jego odpowiednik albo c) wymagający, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, stosowania nie dłużej niż 30 dni oraz którego koszt stosowania dla świadczeniobiorcy przy odpłatności 50% limitu finansowania przekraczałby 30% minimalnego wynagrodzenia za pracę d) 50% – lek, który wymaga, zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, stosowania nie dłużej niż 30 dni; e) 30% – lek, który nie został zakwalifikowany do poziomów odpłatności określonych w pkt 1-3 9 Wewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady •Szpitale nabywają leki refundowane po cenach maksymalnych – nie wyższych niż ceny urzędowe leków, stanowiących podstawę limitu w poszczególnych grupach limitowych 10 •Urzędowe ceny i marże mają co do zasady charakter cen i marż sztywnych; hurtownie farmaceutyczne, sprzedając leki refundowane, mają obowiązek stosować sztywną marżę hurtową, doliczając ją do sztywnej urzędowej ceny zbytu •Stosowanie rabatów i upustów to zakazana zachęta pod rygorem surowej kary pieniężnej z ustawy refundacyjnej Wewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady •Wnioskodawca ma prawo w każdej chwili złożyć wniosek o obniżenie ceny urzędowej na lek refundowany, po to, by obniżyć cenę detaliczną leku dla pacjenta 11 • Art. 6 ust. 2 ustawy Lek, dla którego wydana została decyzja administracyjna o objęciu refundacją w zakresie nadanej kategorii dostępności refundacyjnej, jest wydawany świadczeniobiorcy: 1) bezpłatnie, 2) za odpłatnością ryczałtową, 3) za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ich limitu finansowania – do wysokości limitu finansowania i za dopłatą w wysokości różnicy między ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania •Sposób liczenia limitu finansowania powoduje, że obniżenie ceny urzędowej na lek refundowany nie oznacza automatycznie obniżenia ceny leku dla pacjenta. Co więcej, obniżka cen urzędowych leków stanowiących podstawę limitu obniża kwotę dopłaty płatnika w całej grupie limitowej, a przez to podwyższa (dla innych leków niż stanowiących podstawę limitu) cenę dla pacjenta Wewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady •Ustawa refundacyjna wprowadziła indywidualny tryb uzyskiwania refundacji na poszczególne leki w drodze decyzji administracyjnych; dotyczy to również leków refundowanych w programach lekowych •Programy lekowe, podobnie jak poprzednio programy terapeutyczne, są jednak wielolekowe, a nie na poszczególne leki; tworzenie bowiem osobnych programów na poszczególne leki wiązałoby się z dużymi utrudnieniami dla świadczeniodawców, wynikającymi z konieczności precyzyjnego określenia zużycia poszczególnych leków w terapii danego schorzenia •W efekcie zmiany w zakresie warunków refundacji jednego leku mogą oznaczać konieczność ponownego zakontraktowania całego programu dla wszystkich leków 9 5_2012 lipiec Prawo 12 Zewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady • Refundacja na leki przysługuje, co do zasady, w zakresie wskazań zarejestrowanych w charakterystyce produktu leczniczego. Oznacza to, że lek przepisany pacjentowi poza wskazaniem z ChPL powinien być wydany jako lek pełnopłatny. Regulacja ta wpływa na decyzje lekarzy co do wyboru terapii przepisywanej pacjentowi • Mimo usunięcia odpowiedzialności finansowej lekarzy z art. 48 ust 8 w drodze nowelizacji ustawy taka sama odpowiedzialność istnieje na podstawie rozporządzenia MZ o warunkach umów zoz-ów i w umowach lekarzy z NFZ 14 • Zgodnie z art. 4 Ustawy o zawodzie lekarza i Kodeksem Etyki Lekarskiej – lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością • Zgodnie z art. 6 Ustawy o prawach pacjenta – pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej; zapisy ChPL nie zawsze są dostosowane do aktualnej wiedzy medycznej Zewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady • Art. 8 ustawy Urzędowe ceny zbytu, a także urzędowe marże hurtowe i detaliczne mają charakter cen i marż sztywnych 16 • Art. 58 Ustawy o pomocy społecznej 1. Wydatki związane z zapewnieniem całodobowej opieki mieszkańcom oraz zaspokajaniem ich niezbędnych potrzeb bytowych i społecznych w całości pokrywa dom pomocy społecznej 2. Dom pomocy społecznej umożliwia i organizuje mieszkańcom pomoc w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych przysługujących im na podstawie odrębnych przepisów 3. Dom pomocy społecznej pokrywa opłaty ryczałtowe i częściową odpłatność do wysokości limitu ceny, przewidziane w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia 4. Dom pomocy społecznej może pokryć wydatki ponoszone na niezbędne usługi pielęgnacyjne w zakresie wykraczającym poza uprawnienia wynikające z przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia Skutki regulacji • Problemy ze stosowaniem poszczególnych przepisów Wewnętrzna ustawy sprzeczność ustawy • Ryzyko niekonstytucyjności przepisów Zewnętrzna ustawy sprzeczność ustawy Niespójność przepisów ustawy z celami regulacji Niedostosowanie ustawy do zapisów dyrek• Ryzyko tywy o przej- odpowiedzialności rzystości z tytułu niewłaściwej implementacji dyrektywy • Wylano dziecko z kąpielą? Paulina Kieszkowska-Knapik adwokat Baker & McKenzie Krzyżowski i Wspólnicy 10 13 Zewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady • Art. 9 ust. 2 ustawy refundacyjnej, wprowadzający maksymalny limit na cenę zakupu leku refundowanego przez szpital na poziomie limitu finansowania w danej grupie limitowej, może w praktyce uniemożliwić szpitalom zakup konkretnych leków refundowanych, a nawet wszystkich leków o danym składzie (gdy limit jest ustawiony na innej, dużo tańszej substancji) 15 Zewnętrzna sprzeczność ustawy – przykłady • Art. 94a ust. 1 PF 1. Zabroniona jest reklama aptek i punktów aptecznych oraz ich działalności Nie stanowi reklamy informacja o lokalizacji i godzinach pracy apteki lub punktu aptecznego 1a. Zabroniona jest reklama placówek obrotu pozaaptecznego i ich działalności odnosząca się do produktów leczniczych lub wyrobów medycznych. 17 • Konstytucja RP gwarantuje każdemu prawo do ochrony zdrowia, a ustawa o prawach pacjenta – prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej; przepisy ograniczające pacjentom w szpitalach możliwość leczenia najbardziej właściwymi w ich stanach klinicznych terapiami może te prawa istotnie ograniczać • Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – katalog i wykazy świadczeń gwarantowanych – takim świadczeniem jest każdy lek refundowany • Brak uzasadnienia dla limitów na rynku szpitalnym, jeżeli leki świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitala zapewniane są bezpłatnie • Na zakupy szpitalne nakłada się dodatkowo kwestia stosowania ustawy o zamówieniach publicznych • Prawo do reklamy samych leków, w tym reklamy leków w aptekach – prawo farmaceutyczne i rozporządzenie MZ w sprawie reklamy produktów leczniczych • Prawo do obniżania ceny na wszelkie inne produkty dostępne w aptece, poza lekami refundowanymi – system cen i marż sztywnych tylko na leki refundowane! • Prawa pacjenta, będącego jednocześnie konsumentem, do informacji – ustawa o szczególnych warunkach sprzedaży konsumenckiej • Obowiązek farmaceutów do sprawowania nad pacjentami opieki farmaceutycznej – ustawa o izbach aptekarskich • Zakaz nieuzasadniony i nieproporcjonalny z punktu widzenia celu regulacji (ochrona zdrowia publicznego i zmniejszenie wydatków publicznych na leki refundowane) Rekomendacje na przyszłość Starania o korzystne interpretacje i komunikaty MZ Indywidualne działania poszczególnych wnioskodawców Nowelizacja ustawy Katarzyna Czyżewska adwokat Czyżewscy Kancelaria Adwokacka 5_2012 lipiec Artykuł poglądowy Dieta w cukrzycy – spojrzenie lekarza praktyka* Małgorzata Czajka-Stelmaszewska Nauka wyboru i kompozycji posiłku to bardzo ważna sprawa. Skład posiłku powinien odzwierciedlać zalecane proporcje całej diety: białko 10-20%, tłuszcze do 35%, węglowodany 40-50%. W szczególności nie może być posiłku składającego się z samych węglowodanów ani bez nich. Kluczową sprawą jest rozkład energii i węglowodanów przypadający na poszczególne posiłki. Należy tu uwzględnić tryb życia chorego, jego przyzwyczajenia i zaproponować niezbędne modyfikacje. Posiłki powinny być spożywane regularnie, od 4 do 6 dziennie w zależności od sposobu leczenia i indywidualnych zaleceń. P osiłki muszą być odpowiednio skomponowane. Nie mogą zawierać tylko węglowodanów, muszą im towarzyszyć białko i tłuszcz oraz pewna ilość błonnika, najlepiej zawartego w warzywach. Istotne jest też równomierne spożywanie węglowodanów przez całą dobę, unikanie gotowanych warzyw, rozgotowanych kasz, makaronów, ryżu, ograniczenie smażenia na korzyść duszenia, pieczenia, gotowania. Warzywa i owoce, o ile nie ma przeciwwskazań zdrowotnych, powinny być jedzone na surowo. Pozwoli to uniknąć gwałtownych wzrostów poziomu glukozy we krwi. Wahania te stanowią kluczowy problemem w powstawaniu swoistych powikłań naczyniowych cukrzycy (dotyczących małych naczyń siatkówki oka, nerki, naczyń nerwów obwodowych) oraz nieswoistych (dotyczących dużych naczyń w sercu, mózgu, kończynach dolnych). Właśnie te wahania, generujące powikłania decydują o losie chorego i jakości życia. Często chorzy mnie uspokajają, gdy widzę poziom glukozy we krwi godzinę po posiłku ponad 200 mg%: „Proszę się nie martwić, za trzydzieści minut ten poziom się obniży”. Jest to absolutna niefrasobliwość, każdy bowiem poziom podwyższonego stężenia glukozy we * Pierwsza część artykułu – w poprzednim numerze. 11 krwi szkodzi, nawet ten trwający 60-90 minut, a wahania w górę i w dół w krótkim czasie są najbardziej szkodliwe. Stosowanie zaleconej diety nie może być postrzegane przez chorego jako kolejne ograniczenie. Jedzenie powinno być przyjemnością, a komponowanie zdrowych, urozmaiconych posiłków powinno się stać cenną umiejętnością pacjentów, która da im poczucie niezależności i panowania nad chorobą. Należy dążyć do tego, aby dieta chorych na cukrzycę nie różniła się istotnie od diety zdrowej populacji. Ograniczenia powinny dotyczyć cukrów prostych i ilości tłuszczów, a u chorych z nadwagą czy otyłością – podaży kalorii. Zalecenia dietetyczne w cukrzycy leczonej doustnie lub konwencjonalną insulinoterapią Większość chorych dorosłych, ale i młodzież z typem 2 cukrzycy jest początkowo leczona lekami doustnymi. Każdy lek, będący określoną substancją chemiczną, ma swój charakterystyczny profil farmakologiczny: czas działania, szczyt działania, stopień wchłaniania się z przewodu pokarmowego. Te właściwości, jak i sama budowa tabletki (obecnie często osiąga się przedłużenie czasu działania leków właśnie przez modyfikację budowy tabletki) determinują profil działania leku. Ta sama 5_2012 lipiec Artykuł poglądowy substancja może występować w tradycyjnej tabletce przyjmowanej 2 lub 3 razy dziennie albo w postaci zmodyfikowanej, przyjmowanej raz dziennie. Wydaje się jednak, że siła postaci zmodyfikowanej jest nieco słabsza, niż tradycyjnej. Pojęcie konwencjonalna insulinoterapia określa leczenie gotowymi, przygotowanymi fabrycznie mieszankami insuliny, podawanymi zazwyczaj dwa razy dziennie. W zależności od potrzeb ta sama mieszanka może być stosowana rano i wieczorem, ale mogą też być stosowane różne mieszanki. Jest też odmiana konwencjonalnej insulinoterapii, mianowicie zintensyfikowana insulinoterapia, w której przed obiadem chory przyjmuje krótko działającą insulinę. Można też tę samą mieszankę podawać trzy razy dziennie (śniadanie, obiad, kolacja) – dotyczy to głównie insulin analogowych, czyli insulin zmodyfikowanych, często stosowanych u osób starszych, aby maksymalnie ułatwić leczenie. Z leczeniem wiąże się wiele problemów. Chory wziął lek lub przyjął insulinę, jednak ani ta insulina, ani ta tabletka „nie wiedzą”, czy chory się rusza, czy je – one po prostu działają i obniżają poziom glukozy. Zatem chory po przyjęciu leku lub mieszanki insulinowej musi zjeść posiłek! Nie może pochłonięty rozmową przez telefon zapomnieć o jedzeniu. Będzie miał wówczas niedocukrzenie, może nawet stracić przytomność i umrzeć. Nie może też przyjąć insuliny lub tabletki „bezwiednie”, nie myśląc o tym, a po pewnym czasie – nie pamiętając, czy tę dawkę już przyjął czy nie – ponownie ją zażyć. W ten sposób może sobie zaaplikować podwójną dawkę leku lub insuliny, a to także może skończyć się tragicznie. Kolejnym zagrożeniem jest wysiłek fizyczny – najczęściej zakupy lub sprzątanie mieszkania. Dotyczy szczególnie kobiet, które w amoku sprzątania umyją wszystkie okna, dopiero potem usiądą i zjedzą. Takie zachowanie jest niedopuszczalne. Chory musi znaleźć czas na przekąskę. Dawka insuliny czy leku doustnego jest wyliczona na średnie jedzenie i ma to swoje konsekwencje dietetyczne. Oznacza konieczność spełnienia przez chorego konkretnych warunków. 12 •Posiłki muszą być spożywane regularnie, o stałych porach, szczególnie podczas szczytowego działania insuliny lub leków doustnych. W poradni diabetologicznej pacjenci są uczeni, aby jedli co 3-3,5 h (jest to także powszechnie zalecana przerwa między posiłkami w dietach odchudzających). •Nie można pominąć posiłku. Wychodząc gdziekolwiek, chory musi zabrać z sobą kanapkę, ewentualnie banana (jest on naturalnie „opakowany”). Nie powinny to być cukierki, czekolada, krówki – chorzy nie mają się doprowadzać do stanu niedocukrzenia, aby mieć pretekst do spożywania słodyczy, ale spożywając regularnie posiłki mają tym stanom, czyli huśtawce poziomu glukozy, zapobiegać. Na ratunek w razie niespodziewanego niedocukrzenia jest dostępna w aptece glukoza w żelu w specjalnych opakowaniach z folii aluminiowej o wartości 1 wymiennika węglowodanowego, która ratuje życie, ale nie powoduje nadmiernego wzrostu poziomu glukozy we krwi. •Należy spożywać w posiłkach powtarzającą się ilość węglowodanów, ale tego samego rodzaju, to znaczy: nie można np. wymienić chleba na owoce, ponieważ w inny sposób wpływają one na poziom glukozy we krwi. Można wymienić jeden rodzaj pieczywa na inny, względnie chleb na ziemniaki lub na kaszę, jeden owoc na inny owoc itd. •Jeżeli chory spożyje coś ekstra – ciastko, większą ilość owoców, musi się liczyć z tym, że poziom glukozy na pewno będzie wysoki. Ani średnio liczona insulina, ani pewna ilość leku doustnego nie będzie w stanie skutecznie obniżyć poziomu glukozy po większym, nad miarę spożyciu jakiegoś produktu. Zalecenia dietetyczne dla chorych leczonych intensywną insulinoterapią lub pompą insulinową Są to dwie metody leczenia cukrzycy, przede wszystkim typu 1, których zadaniem jest naśladowanie pracy trzustki. Obie z nich dają pewną swobodę przyjmowania posiłków – ich wielkości i przerw między nimi. Intensywna insulinoterapia polega na podawaniu 5_2012 lipiec Artykuł poglądowy insuliny o przedłużonym działaniu, która ma za zadanie naśladować spoczynkowe wydzielanie insuliny, oraz na podawaniu insuliny krótko lub szybko działającej, której zadaniem jest obniżanie poziomu glukozy we krwi po spożyciu posiłku. To leczenie, naśladujące fizjologię, też nie jest wolne od pułapek. Chory musi starannie prowadzić samokontrolę przed jedzeniem i po posiłku, powinien ważyć produkty i przeliczać ilość węglowodanów, a także białek i tłuszczów liczonych razem, zamieniać je na ilość wymienników węglowodanowych i białkowo-tłuszczowych, następnie wyliczać na tej podstawie ilość potrzebnej insuliny i ją odpowiednio podać lub zaprogramować w pompie. Część chorych nie waży, nie przelicza, podaje insulinę „na oko”. Część chorych leczonych pompowo nie wyciąga pompy na posiłek, czyli nie podaje insuliny. Aby ułatwić przeliczanie insuliny na ilość spożytego produktu, wprowadzono dwa pojęcia: wymiennik węglowodanowy (WW) – jest to taka liczba gramów produktu, która zawiera 10 gramów przyswajalnych węglowodanów. Chorzy na podstawie wyliczonego dobowego zapotrzebowania kalorycznego, np. 2000 kcal, przeliczają że 60% z tego mają stanowić węglowodany, czyli jest to 1200 kcal. Aby przeliczyć je na gramy, dzieli się to przez 4 kcal – ilość węglowodanów do spożycia wynosi dla tej osoby 300 gramów. Teraz liczbę 300 dzieli się przez 10, aby otrzymać ilość wymienników węglowodanowych do spożycia, czyli 30 WW. Należy je umiejętnie rozdzielić na posiłki, aby dieta była zrównoważona, czyli śniadanie 6 WW, drugie śniadanie 4 WW, obiad 8 WW, podwieczorek 4 WW, kolacja 6 WW i ewentualnie posiłek przed snem 2 WW. Jest stworzona lista WW, w obrębie której można je wymieniać. Tu też obowiązuje znana zasada wymiany, np. pieczywo na pieczywo czy na ziemniaki, owoce na owoce. Drugie pojęcie to wymiennik białkowo-tłuszczowy WBT – jest to taka ilość wagowa danego produktu spożywczego, która dostarcza 100 kcal pochodzących z białka i tłuszczu. Pompa insulinowa, w odróżnieniu od intensywnej insulinoterapii, umożliwia precyzyjne dawkowanie insuliny dostosowane do ilości WW i WBT zawartych 13 w posiłku, natomiast w zamian wymaga ważenia i liczenia. Najnowsze pompy mają wbudowany tzw. kalkulator bolusa, dzięki któremu można obliczyć wielkość bolusa insulinowego, ale dane dotyczące gramatury musi i tak wprowadzić chory. Bolus w pompie to porcja insuliny podana na posiłek. Może być bolus prosty na same węglowodany, bolus przedłużony na białko z tłuszczem oraz bolus złożony na posiłek bogaty we wszystko. Takie zróżnicowanie bolusów wynika z tego, że węglowodany wchłaniają się szybko i część insuliny musi być przeznaczona na obniżenie glikemii po ich wchłonięciu, natomiast białka i tłuszcze wchłaniają się wolniej – od 3 do 5 godzin, więc insulina musi być podawana odpowiednio dłużej. Dodatkowo całą sytuację komplikuje pewna ilość insuliny, która została po poprzednim posiłku, a także istniejąca tendencja glikemii: czy w ostatnim okresie poziom glukozy w osoczu rośnie, czy spada. Praktyczne aspekty stosowania diety cukrzycowej Kształtowanie prawidłowych nawyków żywieniowych Chciałabym się podzielić swoimi doświadczeniami z wieloletniej pracy w Poradni Cukrzycowej. Moi pacjenci są nieustannym źródłem inspiracji. Gdy już mam pewność, że nic mnie nie zadziwi, znajdzie się jakiś odkrywca, który wymyśli w zakresie diety lub terapii coś nowego, wywołując tym u mnie zdumienie połączone z przerażeniem – co też człowiek może jeszcze wymyślić. Edukując chorego, trzeba myśleć o wielu problemach i zagrożeniach, jakie spotykają w swoim „słodkim” życiu. Przedstawię niektóre z nich. Wielu chorym problem sprawia przestawienie się na odpowiednią dietę. Trzeba pamiętać, że często są to osoby, u których rozpoznano cukrzycę w podeszłym wieku. Ludzie ci mają zakorzenione nawyki żywieniowe, z których trudno im zrezygnować. Mimo zaleceń słodzą herbatę i kawę zwykłym cukrem, alternatywnie stosują miód lub fruktozę. Używają nadmiaru słodzików. Część chorych nie wierzy, że da się pić herbatę z cytryną bez cukru. To samo dotyczy używania nadmiernej ilości soli. Żaden argument nie jest w stanie przekonać takich 5_2012 lipiec pacjentów do zmian – nawet mój osobisty przykład – picia niesłodzonej herbaty i jedzenia jajka na twardo bez soli. Robię to, nie będąc na nic chorą, a wywołuje to zawsze duże zdziwienie. Podstawą stosowania diety musi być odpowiednia wiedza. Chory, jak i każdy z nas, powinien czytać i umieć zinterpretować skład substancji odżywczych podany przez producenta na etykiecie produktu kupowanego w sklepie. Jest to bardzo trudne, bo skład z reguły podany jest małymi literkami, a i jego zrozumienie wymaga nie lada wysiłku. Wielu chorych myli np. zawartość cukrów z zawartością tłuszczu. Dotyczy to szczególnie nabiału. Bardzo częste jest także pytanie: dlaczego poziom glukozy urósł po chudym twarożku? Fakt istnienia laktozy – dwucukru w przetworach mlecznych jest zazwyczaj nieznany. Kształtując odpowiednie nawyki, trzeba obalać wiele mitów, jak choćby ten o dobroczynnym wpływie owoców na zdrowie, podkreślając przy tym korzystną rolę warzyw. Niestety w życiu jest odwrotnie – wszyscy kochają owoce, a mało kto chce jeść warzywa. W przeprowadzonych badaniach wśród chorych na cukrzycę uderza mała ilość spożywanych warzyw oraz ich mała różnorodność (Włodarek i Głąbska 2010). Spożywane są głównie: pomidor, marchew i kapusta – jako surowe, a gotowane: marchew, kalafior i kapusta. Inne, rzadziej spożywane to: ogórek, rzodkiewka, papryka i brokuły. Taka jest rzeczywistość – chorzy jedzą mało warzyw, a ponadto jedzą je z dużą ilością tłuszczu, natomiast winą za wysoki poziom glukozy po takim posiłku obarczają warzywa. Nie chcą jeść surówek poza kapustą kiszoną. Chcą pić soki z marchwi i buraków – niestety po tych sokach bardzo rosną poziomy glukozy we krwi. Chętnie jedzą duże ilości owoców, szczególnie późnym wieczorem. Dostarczają sobie dużą ilość fruktozy występującej w świeżych owocach, takich jak winogrona, czereśnie, jabłka, gruszki, jeżyny, kiwi, banany, mango, figi, jak również w suszonych (rodzynki) oraz w wielu innych produktach (dżemy, pieczywo, produkty cukiernicze, napoje, jogurty, desery). Warzywa odgrywają ważną rolę w diecie cukrzycowej. Ich zadaniem jest zmniejszenie wchłaniania cukrów z posiłków, kreowanie poczucia sytości 14 @gonia Artykuł poglądowy To zdjęcie wyraża moje zdanie na ten cały temat – nasze zalecenia to jest pryszcz, zalecenia reklamowe to dopiero coś! (MCzS) oraz podnoszenie walorów smakowych spożywanych produktów. Mitem dietetycznym jest nieszkodliwość piwa. Prawda jest taka, że codzienne spożywanie piwa niekorzystnie wpływa na masę ciała, podnosi poziom glukozy, zwiększa poziom trójglicerydów i kwasu moczowego. Największe niebezpieczeństwo tkwi w tym, że piwo nie jest uważane za alkohol i przez wiele osób jest traktowane niemal jak środek dietetyczny. Kolejny problem, przed jakim stoją chorzy, stwarza tzw. zdrowa żywność. Chodzi tu zwłaszcza o produkty reklamowane jako przeznaczone dla diabetyków. Powiedzmy wprost: chory nie powinien ich ani kupować, ani jeść! Są niezdrowe, a ich mylące oznakowanie sprawia, że chory je uważa za nieszkodliwe i spożywa bez żadnego umiaru. To samo dotyczy soków tzw. bezcukrowych i dżemów niskosłodzonych. Chorzy muszą wiedzieć, że jest tam cukier i że jest on dla nich szkodliwy. Z korzyścią dla siebie chory musi uodpornić się na reklamy telewizyjne i prasowe, i nie reagować na promocje w sklepach. Nie może bezkrytycznie przyjmować nowinek dietetycznych, dobrych rad sąsiadek czy sprzedawczyń w hali targowej. Zdrowie jest zbyt poważną i cenną wartością, aby powierzać je byle komu. Chory powinien zrozumieć, że 5_2012 lipiec Artykuł poglądowy dla własnego dobra nie powinien sam, bez porozumienia z lekarzem i dietetykiem, radykalnie zmieniać swojej dotychczasowej diety, np. na dietę dra Kwaśniewskiego lub dr Dąbrowskiej. Stwarza to duże niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych komplikacji, szczególnie zwiększa ryzyko niedocukrzeń przy niezmienianiu dawek leków. Pamiętajmy: to co pomaga jednemu, nie musi służyć drugiemu! Problemem jest też rosnąca wiara chorych w suplementy diety. Bierze się ona z przeświadczenia, że zalecana dieta cukrzycowa jest wyniszczająca i że chory stosując ją, umrze wycieńczony z braku składników odżywczych, a taka mała tabletka na pewno pomoże i uratuje życie. Chorzy kupują suplementy diety i często równocześnie zażywają kilka różnych. Suplementacja diety polega na indywidualnym uzupełnianiu racji pokarmowej składnikami odżywczymi przyjmowanymi w postaci jedno- lub wieloskładnikowych preparatów (Rybus i Kozłowska 2010). Celem stosowania suplementów diety jest uzupełnianie normalnego pożywienia skoncentrowanym źródłem witamin lub składników pokarmowych. Odpowiednio zbilansowana dieta powinna zaspokajać zapotrzebowanie na witaminy i składniki mineralne. Sytuacje, kiedy należy wspierać się suplementami diety są rzadkie i dotyczą rekonwalescentów bądź osób z ciężkimi chorobami przewodu pokarmowego, jednak w tym wypadku częściej stosuje się żywienie enteralne, a nie suplementy diety. Dotychczas przeprowadzone badania kliniczne nie potwierdziły skuteczności suplementacji witamin antyoksydacyjnych w tabletkach: ani dla zdrowie człowieka, ani w profilaktyce chorób cywilizacyjnych. Antyoksydanty działają, ale tylko gdy są pochodzenia naturalnego, czyli zawarte w warzywach i owocach. Ale homo sapiens woli łyknąć tabletkę niż pokroić warzywa na sałatkę! Odrębne zagadnienie stanowi spożywanie żywności wysoko przetworzonej – dotyczy to głównie fastfoodów, zupek w proszku, jak gorące kubki, chińskie zupki, konserw mięsnych i rybnych, pasztetów i innych przetworów garmażeryjnych. Są one źródłem soli, konserwantów i tłuszczu, a poziomy glukozy po nich rosną 15 tragicznie. Spożycie żywności wysoko przetworzonej przez chorych na cukrzycę powinno być minimalne. Należy namawiać chorych, aby starali się korzystać z produktów z własnej strefy klimatycznej. Nasz aparat genetyczny przystosował się przez setki lat do żywności charakterystycznej dla naszych warunków klimatycznych. Nie należy jej bezkrytycznie wykreślać z jadłospisu tylko dlatego, że nie jest modna i nie jest reklamowana. Nie oznacza to, że nie mamy próbować potraw innych kuchni, także egzotycznych, ale podstawą powinny być rodzime produkty. Kolejną sprawą, którą powinna sobie przemyśleć osoba chora na cukrzycę, jest wybór dań w restauracji, barze czy na przyjęciu. Trzeba się nauczyć skutecznie i taktownie podziękować kuzynce za namolnie wciskany kawałek imieninowego tortu. Wadą polskiej gościnności jest nachalne, wręcz niegrzeczne namawianie do jedzenia i picia alkoholu. Dziwić powinno pytanie skierowane do osoby odmawiającej picia alkoholu: Dlaczego nie pijesz? czy wręcz Jak to, nie napijesz się ze mną?; a nikt nie pyta: Dlaczego ty pijesz?! Kłopotliwe są podróże, bo oferta gastronomiczna dworców PKP czy PKS jest tak jednostronna, że mimo wyobraźni i znajomości zasad kompozycji posiłków nic się nie wskóra, dlatego najlepiej mieć przy sobie własną kanapkę. Myślę, że przyjdzie nam jeszcze długo czekać na zdrowsze jedzenie w miejscach zbiorowego żywienia. Chorzy na cukrzycę często są hospitalizowani bądź przebywają w sanatoriach. Żywienie w tych zakładach rzadko pozostaje w zgodzie z zasadami prawdziwej dietetyki, co sprawia dodatkową trudność pracującym w nich lekarzom. Sztandarowym daniem w szpitalach są zupy mleczne, parówki i pieczone jabłuszka – po których cukry rosną aż do nieba. Sanatoria są jeszcze gorsze w dawaniu dobrego przykładu – sama kiedyś obejrzałam (zanim mnie pani dietetyczka przegnała), co jest oferowane w tzw. strefie dietetycznej stołu szwedzkiego. To, co tam się znajdowało, w większości nie miało nic wspólnego z jakąkolwiek zdrową dietą. Chorzy o tym nie wiedzą i w domu jedzą zupy mleczne i parówki argumentując, że tak jedli w szpitalu bądź w sanatorium. Niestety. Dlatego moi chorzy nie są kierowani z powodu cukrzycy do żadnego sanatorium. 5_2012 lipiec Artykuł poglądowy Przeciwdziałanie niedocukrzeniu Niedocukrzenie, czyli spadek poziomu glukozy we krwi, jest powikłaniem leczenia i zazwyczaj wynika z błędu chorego. Jest także wynikiem niedoskonałości terapii prowadzonej lekiem doustnym bądź insuliną. Chory powinien być nauczony, co i kiedy zjeść w czasie wysiłku fizycznego, jak zabezpieczyć się przed spadkiem glukozy we krwi przy dłuższej nieobecności w domu (np. zakupy, podróż, wizyta u lekarza), a także jak postępować w razie niedocukrzenia. W takich sytuacjach popełniane są niezliczone błędy. Przeraża niekiedy absolutna niefrasobliwość w sytuacji, gdy poważny epizod niedocukrzenia może zakończyć się śmiercią. Do podnoszenia poziomu glukozy we krwi nagminnie stosowana jest czekolada bądź krówki – a przecież oba te produkty są tłuste, ich okres wchłaniana jest długi i zanim wchłoną się z przewodu pokarmowego, chory może umrzeć. Pacjent musi także wiedzieć o wpływie alkoholu na ryzyko incydentów niedocukrzeń. Z eliminacją ryzyka niedocukrzenia związana jest konieczność regularnego spożywania posiłków. Chorzy, nawet stosujący intensywną insulinoterapię czy pompą insulinową, muszą jeść regularnie – jest to nie tylko wymóg diety cukrzycowej, lecz także zasada racjonalnego żywienia. Nie może się zdarzać wielogodzinne „nicniejedzenie”, nie może też mieć miejsca obfita wieczorna obiadokolacja po całym dniu bez posiłku. Z drugiej strony nie można jeść ciągle, należy unikać podjadania, zdarzającego się szczególnie w sytuacjach, kiedy nawet nie zdajemy sobie z tego sprawy, np. podczas oglądania telewizji czy w pracy. Dieta czyni cuda, czyli remisja cukrzycy typu 2 w ciągu tygodnia Wiemy o tym, że cukrzycy możemy zapobiegać, prowadząc zdrowy styl życia. Taki sposób leczenia nic nie kosztuje i nie ma działań ubocznych. Lecząc chorych z rozpoznaną cukrzycą typu 2, marzymy o magicznej tabletce, która by cofnęła wszelkie zmiany związane z obecnością cukrzycy (Yki-Jarvinen 2011). Wielkie badania dotyczące cukrzycy, takie jak UK Prospective Diabetes Study ujawniają stały postęp tej choroby 16 związany z pogarszającą się funkcją komórki β trzustki i związane z tym stałe pogarszanie się wyników leczenia wyrażone za pomocą poziomu HbA1c. Przeprowadzono bardzo ciekawe badanie, którego celem była ocena, czy nagłe zmniejszenie dostarczania kalorii u otyłych chorych z parę lat trwającą cukrzycą będzie miało wpływ na metabolizm oprócz wpływu na masę ciała. Badaniu poddano 11 otyłych osób z cukrzycą typu 2 (Lim 2011). Średni wiek badanych osób 49,5 ± 2,5 lat, średnie BMI 33,6 ± 1,2 kg/m². W obserwowanej grupie było 9 mężczyzn i 2 kobiety. Cukrzyca trwała u tych chorych mniej niż 4 lata i byli leczeni preparatami doustnymi z wykluczeniem glitazonów. Dieta chorych miała wartość 600 kcal dziennie, 46% stanowiły węglowodany, 33% białka, 20% tłuszcze; ilość węglowodanów wynosiła ok. 70 g dziennie. Wszelkie parametry metaboliczne były określane przed badaniem i odpowiednio po 1, 4 i 8 tygodniach obserwacji. Grupę kontrolną stanowiły zdrowe osoby w odpowiednim wieku, płci i wadze. Po 8 tygodniach diety osiągnięto spadek masy ciała 15 kg, czyli 15%. Poziomy glukozy na czczo i HbA1c uległy normalizacji, poziomy trójglicerdów uległy obniżeniu o połowę, zawartość tłuszczu w wątrobie zmniejszyła się o 70%, poprawiła się wątrobowa wrażliwość na insulinę, wrażliwość na insulinę w mięśniach nie uległa zmianie. Już po tygodniu zawartość tłuszczu w wątrobie spadła o 30%, normalizacji uległ poziom glukozy na czczo i spoczynkowe wydzielanie insuliny – było ono ze względu na towarzyszącą insulinooporność podwyższone. Normalizacji uległa także zawartość tłuszczu w trzustce z towarzyszącą poprawą szybkiej fazy wydzielania insuliny na bodziec glukozowy i argininę. Wyniki tego badania zaskoczyły pomysłodawców. Wynikają z niego dalsze pytania. Jakie to wszystko może mieć zastosowanie w zaleceniach dla innych chorych? Zadziwiające jest to, że spektakularna poprawa nastąpiła już po tygodniu prowadzenia diety. Można by powiedzieć, że jeżeli chcesz nie mieć cukrzycy, to schudnij w ciągu tygodnia 4 kg. Jak wiemy, łatwiej powiedzieć, niż zrobić. Więc jak zmotywować ludzi do wielkiego wysiłku i jak utrwalić na lata efekty metaboliczne takiej diety? Na to na razie nie ma odpowiedzi. 5_2012 lipiec Artykuł poglądowy Zalecenia dietetyczne w pigułce, czyli jak zapanować nad cukrzycą Podsumujmy wszystkie zalecenia i wytyczne dla chorych z tak niedobrą chorobą, jaką jest cukrzyca. •Potraktuj pojawienie się cukrzycy w twoim życiu jako szansę na trwałą zmianę sposobu odżywiania. Nie chowaj głowy w piasek, lecz podejmij wyzwanie losu i zrób wszystko, aby wpływ choroby na twoje przyszłe zdrowie był jak najmniejszy. Steruj tak swoją dietą, aby powikłania pojawiły się jak najpóźniej, a najlepiej wcale. •Pamiętaj – nie jesteś sam z tą chorobą. Chorują miliony osób na całym świecie. Zasługujesz na wsparcie rodziny, znajomych, personelu medycznego. •Dobierając produkty, kieruj się wiedzą zaczerpniętą z wiarygodnych źródeł, a nie zdaniem domorosłych doradców, reklamami czy nowinkami prasowymi. •Nie istnieje produkt, którego chory na cukrzycę w ogóle nie może spożywać! Trzeba tylko wiedzieć – kiedy i ile wolno go zjeść. •Jedz mniejsze posiłki, a częściej. Nieprawdą jest, że duże przerwy między posiłkami sprzyjają chudnięciu. •Nigdy nie jest za późno na zmianę sposobu żywienia, ale pamiętaj – lepiej zapobiegać niż leczyć. Powikłania cukrzycy są na pewnym etapie już nieodwracalne. •Jeżeli z powodu nieprzestrzegania diety i innych zaleceń lekarsko-pielęgniarskich dojdzie do powikłań, to miej odwagę spojrzeć w lustro, aby zobaczyć tam winnego, a nie przerzucaj odpowiedzialności za powstałe zło na cały otaczający cię świat. Spośród różnych mądrości najważniejsza jest ta: Leczenie chorego na cukrzycę leży na jego talerzu. Małgorzata Czajka-Stelmaszewska internista diabetolog Piśmiennictwo zamieściliśmy przy pierwszej części artykułu, w poprzednim numerze. (Red.) Rozszyfruj pacjenta R ozszyfrowanie recepty, cieszące się nieprzemijającym zainteresowaniem czytelników, dotyczy etapu, gdy recepta jest już gotowa. Zanim jednak ona powstanie, musimy coś pacjentowi zlecić lub zorientować się, po przedłużenie recepty na jaki lek przyszedł pacjent do gabinetu. on Inhib ol Trupos Dohepin iszyn Glukoszafe Alumini Telefax w tabletkach Cykl Orta lion Hasco-sex Eucharystion Cyklon-B-mina Matrix Beton 5 0 17 Klozepam Elalela l Drapie Sexstral l Cycor forte Suppositorium prolongatom Syfior Tropikalna Charta n Suligan Ochazepam Ave-Maria O in jkard Concord Syrop lewo ślazo w y do druku podała Krystyna Knypl internista hipertensjolog 5_2012 lipiec Edukacja podyplomowa Mie jsce obra d–M anuf aktu ra VIII Łódzkie Forum Okulistyczne Alicja Barwicka Tak jak każdego roku, w maju Forum Okulistyczne zgromadziło w Łodzi okulistów z całego kraju. Te dwudniowe spotkania mają już nie tylko swoją ośmioletnią historię, ale też swój szczególny charakter. Utarło się, że właśnie w Łodzi okuliści „z pierwszej linii ambulatoryjnego frontu” mają okazję poznania najnowszych doniesień naukowych, wyników badań, kierunków w diagnostyce i leczeniu oraz co szczególnie ważne – mogą przedyskutować najbardziej aktualne problemy codziennej praktyki lekarskiej. T egoroczne forum poświęcono zwłaszcza kilku ważnym problemom okulistycznym, omawianym w poszczególnych sesjach. Znalazły się wśród nich: •okuloplastyka, •diagnostyka i leczenie jaskry z uwzględnieniem aspektów praktycznych oraz aktualne poglądy na diagnostykę i leczenie niektórych innych schorzeń okulistycznych, •leczenie okulistyczne kobiet w ciąży, •problemy okulistyczne w przebiegu niektórych chorób endokrynologicznych, •pogorszenie widzenia w aspekcie trudności diagnostycznych oraz omówienie ciekawych przypadków okulistycznych. mają swoje negatywne następstwa w postaci uszkodzeń rogówki, uporczywego łzawienia oraz skłonności do przewlekłych zapaleń spojówek. Dlatego zwykle wymagają interwencji chirurgicznej. Zależnie od stanu klinicznego ...a manufaktura to też piękne detale architektoniczne Okuloplastyka Nieprawidłowe ustawienie powiek często stanowi problem okulistyczny. Zarówno podwinięcie (entropion), jak i wywinięcie brzegu powieki na zewnątrz (ectropion) 18 5_2012 lipiec Edukacja podyplomowa Ciekawa architektonicznie sala obrad stosowane są różne procedury operacyjne, ale zawsze celem pozostaje odtworzenie struktury anatomicznej powieki, ustawienie brzegu wolnego w prawidłowej pozycji oraz poprawa estetyki. Stąd również proces gojenia musi uwzględniać wielkość powstającej blizny, obkurczanie przeszczepów i płatów. Przedstawiono kryteria kwalifikacji do współcześnie wykonywanych zabiegów operacyjnych, ich planowanie oraz sposób przeprowadzenia przy wykorzystaniu różnych technik operacyjnych. Podobnie omówiono problem niedomykalności powiek w obwodowym porażeniu n VII, gdzie bardzo szybko dochodzi do uszkodzenia rogówki oraz możliwości zastosowania müllerectomii jako bezpiecznej, skutecznej i komfortowej dla pacjenta metody leczenia opadania powiek. Okuloplastyka to również techniki operacyjne mające zastosowanie w leczeniu nowotworów powiek, skrzydlika, a także możliwości leczenia chirurgicznego łagodnych i złośliwych guzów spojówek. Szczególną wartość miało przypomnienie charakterystyki różnicowej najczęściej występujących zmian tego typu, przegląd badań diagnostycznych oraz możliwości terapeutycznych. Odrębnym zagadnieniem poruszonym w tej sesji był samoistny (w odróżnieniu od występującego w przebiegu schorzeń neurologicznych) kurcz powiek (blepharospasmus). Przedstawiono epidemiologię, diagnostykę różnicową oraz możliwości leczenia, 19 z których najbardziej zachęcające wydaje się obecnie stosowanie botuliny BTX typu A i typu B. Występujący powszechnie problem patologicznego łzawienia, będący wynikiem niewydolności pompy łzowej, dysfunkcji lub niedrożności dróg łzowych, albo odwinięcia powieki dolnej i punktu łzowego, także ma charakter niezwykle złożony. Dlatego przypomnienie jego charakterystycznych cech, a także rodzajów testów diagnostycznych niezbędnych dla oceny funkcji dróg odprowadzających łzy i ułatwiających kwalifikację do zabiegu operacyjnego stanowiło istotną pomoc w codziennej praktyce okulisty. Podczas sesji znalazło się także miejsce na szczegółowe omówienie najnowszych modyfikacji (między innymi zastosowanie lasera diodowego) w nadal stosowanej, a mającej już ponad 300 lat operacji zespolenia workowo-nosowego (dacryocystorhinostomia), służącej wytworzeniu nowych dróg odpływu łez. Diagnostyka i leczenie jaskry z uwzględnieniem aspektów praktycznych Co prawda przynajmniej kilka razy w roku można uaktualnić swoją wiedzę w zakresie jaskry, bo konferencji i sympozjów jest duży wybór, ale o jaskrze nigdy dość. Na Łódzkim Forum Okulistycznym zwrócono uwagę na wiele praktycznych zagadnień związanych z diagnostyką i leczeniem różnych typów tej choroby. Ostatnie lata w diagnostyce jaskry to prace nad doskonaleniem technik pomiaru wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, niezależnych od grubości rogówki. Zastosowanie nowych metod uwzględniających biomechanikę rogówki, wyrażoną przez wartość histerezy i współczynnik sztywności, nie tylko daje obiektywny wynik pomiaru, ale jak się okazuje może korelować z ryzykiem progresji neuropatii jaskrowej. Poszerzają się możliwości aparatury w zakresie optycznej koherentnej tomografii (OCT). Możemy bardzo dokładnie oceniać struktury kąta przesącza i bardziej precyzyjnie szacować ryzyko wystąpienia jaskry zamykającego się kąta. Wiąże się to bezpośrednio z ustaleniem wskazań do irydotomii laserowej i kontroli jej drożności. Także wskazania do leczenia operacyjnego, wybór metody operacyjnej oraz ocena skuteczności nie byłyby możliwe bez OCT. Z kolei 5_2012 lipiec Edukacja podyplomowa wgląd w odcinek tylny z analizą topograficzną tarczy nerwu wzrokowego oraz ilościowy pomiar grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki są dzięki tej metodzie nieocenione w monitorowaniu neuropatii wzrokowej. Doceniając możliwości, jakie dają współcześnie dostępne metody diagnostyczne, trzeba jednak pamiętać, by w celu monitorowania stanu narządu wzroku w jaskrze korzystać zawsze tylko z tej jednej, gdyż ocena prowadzona różnymi technikami nie może być obiektywna. Analizując problemy związane z wyborem metody chirurgicznej, wynikające między innymi z anatomicznych odrębności budowy kąta przesącza, zwrócono uwagę na korzyści, ale i dające się przewidzieć powikłania po zabiegach perforujących, nieperforujących i operacjach z zastosowaniem implantów drenujących. W związku z dylematami w zakresie podejmowania decyzji zastosowania konkretnych metod operacyjnych w różnych typach jaskry, przedstawiono stan wiedzy dotyczący zarówno wskazań, jak i postępowania pooperacyjnego. Odrębnym zagadnieniem, będącym przedmiotem omawianej sesji, były problemy związane z monitorowaniem jaskry normalnego ciśnienia, a także te łączące się z ryzykiem wystąpienia i postępowaniem w jaskrze złośliwej. Recepcja forum Diagnostyka i leczenie wybranych schorzeń okulistycznych Odnosząc się do aktualnych poglądów na diagnostykę i leczenie niektórych innych schorzeń okulistycznych, zwrócono uwagę przede wszystkim na praktyczne aspekty zagadnienia diagnostyki i leczenia zespołu suchego oka w kontekście dysfunkcji gruczołów Meiboma. Przypomniano mechanizmy prowadzące do zaburzeń funkcji filmu łzowego w zakresie każdej z jego warstw, zwracając uwagę na konieczność przeprowadzenia w każdym przypadku odpowiednich badań diagnostycznych, gdyż zespół suchego oka najczęściej wiąże się z inną ogólną lub miejscową patologią. Przeprowadzając różnicowanie diagnostyczne dotyczące zespołu suchego, oka trzeba koniecznie wykluczyć nawrotowe infekcje worka spojówkowego, zwracając dodatkowo uwagę na szczególne predyspozycje do występowania miejscowych infekcji gronkowcowych w obrębie brzegów powiek u niektórych grup pacjentów, np. u osób z cukrzycą. Kolejnym zagadnieniem omawianym w tej sesji były objawy alergiczne w zakresie narządu wzroku. Problem alergii według danych publikowanych przez WHO dotyczy połowy populacji, a w tej grupie 83% chorych demonstruje mniej lub bardziej nasilone objawy oczne. Co gorsza wydaje się, że wiedza w zakresie najprostszych działań profilaktycznych jest ciągle dalece niewystarczająca. Dlatego postuluje się zintensyfikowanie działań w tym zakresie, obejmujących popularyzowanie informacji dla alergików o konieczności stosowania do oczu preparatów nawilżających pozbawionych substancji konserwujących lub przynajmniej soli fizjologicznej. Z kolei lekarzom niezbędne jest zwrócenie uwagi na konieczność włączania leczenia już na 2 tygodnie przed wystąpieniem szczytu objawów. Jak zwykle podczas dyskusji o poszukiwaniu lepszych rozwiązań w leczeniu tej grupy chorych sporo miejsca poświęcono terapiom przyszłości, między innymi podjęzykowej immunoterapii. Tekst i zdjęcia Alicja Barwicka okulistka W następnym numerze: leczenie okulistyczne kobiet w ciąży, trochę okulistyki w endokrynologii i to co najfajniejsze, czyli ciekawe przypadki i trudności diagnostyczne z nimi związane. 20 5_2012 lipiec Edukacja podyplomowa Na naukę nigdy nie jest za późno – zdaniem @goni Kursy EASD im. Oskara Mińkowskiego są przeznaczone dla młodych lekarzy specjalizujących się w diabetologii czy endokrynologii, jeżeli nie ma oddzielnej specjalizacji dla lekarzy Europy Środkowej. Pełna nazwa brzmi EASD Advanced Postgraduate Course in Clinical Diabetes. Pierwszy taki kurs zrobił na mnie wielkie wrażenie i dlatego zawsze staram się przyjechać na kolejny, choć nie jestem już młodym lekarzem. Szkolenie odbywa się dzięki inspiracji i współpracy z wydziałem edukacji podyplomowej EASD (European Association for the Study of Diabetes). M nie udało się być po raz trzeci na takim kursie, wcześniej w 2004 i 2008 roku, a wszystkie odbywały się we Wrocławiu. Na takie szkolenia przyjeżdżają lekarze z okolicznych krajów – Czesi, Węgrzy, Rumuni i in. Wykłady są po angielsku. Wykładowcami w tym roku byli m.in. profesorowie z Polski (D. Zozulińska, J. Strojek, M. Małecki, L. Czupryniak). Kadra profesorska jest nieliczna, bo niełatwo o mądrych i umiejących biegle władać angielskim. Są też wykładowcy z Danii, Holandii, Grecji, Słowenii, Wielkiej Brytanii, Czech, Finlandii, Węgier, Ukrainy, Szwecji, Włoch. Uff – aż tylu różnych było! Kurs trwa 2,5 dnia i składa się z wykładów i warsztatów. Najciekawsze są właśnie warsztaty, gdzie można w bardziej kameralnej atmosferze dowiedzieć się wielu rzeczy i zapytać wykładowców bezpośrednio o nurtujące problemy. Z tegorocznego kursu dowiedziałam się różnych ciekawych spraw na temat cukrzycy ciężarnych. I tak prof. Elisabeth R. Mathiesen z Uniwersytetu Kopenhaskiego leczy cukrzycę ciężarnych w większości mieszankami insulinowymi, podczas gdy u nas leczy się te chore metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Z kolei Rumunki, które były z nami na kursie używają do tego celu insuliny Lantus, która nie ma rejestracji do leczenia 21 kobiet ciężarnych. Duńczycy wykonują także badania moczu na obecność glukozy i ciał ketonowych. Podobnie postępuje pani doktor Barbara Katra z Krakowa w celu kontroli diety ciężarnych. Okazuje się bowiem, że ciężarne dziewczyny z cukrzycą potrafią się głodzić, głównie kosztem węglowodanów, aby utrzymać dobre poziomy glikemii. Jest to najprostsze badanie, które wykryje takie zachowanie. Zarówno prof. Elisabeth R. Mathiesen, jak i prof. Cees J. Tack z Holandii bardzo namawiali wszystkich na jazdę na rowerze. Ale w tych krajach wszystko jest na usługi rowerzystów! Zabawne było zdjęcie holenderskiego parkingu pełnego rowerów i pani jadącej na rowerze i szukającej miejsca na jego zaparkowanie, a parking dla samochodów był pustawy. Bardzo podobały mi się wykłady i warsztaty prowadzone przez prof. Tadeja Battelino z Lublany – zajmuje się on leczeniem cukrzycy typu 1 ze szczególnym naciskiem na stosowanie pomp insulinowych i systemów do ciągłego monitorowania glikemii. Pokazywał być może już niedaleką przyszłość zamknięcia pętli – czyli takiej mądrej pompy, która wykorzystując czujnik rejestrujący glikemię sama by podawała insulinę. Używanie pomp insulinowych w Słowenii wydaje się bardzo powszechne. 5_2012 lipiec Edukacja podyplomowa *Analogi GLP-1 są to hormony przewodu pokarmowego, wywierające korzystny wpływ na sekrecję insuliny. Głównym mediatorem efektu inkretynowego jest glukagonopodobny peptyd-1 (glucagon-like peptide 1, GLP-1). Mechanizm działania GLP-1 i analogów GLP-1 jest związany z: nasileniem glukozozależnej sekrecji insuliny, zahamowaniem produkcji glukozy przez wątrobę wskutek zmniejszenia poposiłkowej sekrecji glukagonu, spowolnieniem opróżniania żołądkowego, wpływem na ośrodkowy układ nerwowy (nasilenie uczucia sytości i redukcja apetytu). Wyróżnia się analogi pierwszej generacji podawane kilka razy dziennie (eksenatyd), drugiej generacji stosowane raz na dobę (liraglutyd, liksisenatyd) oraz trzeciej generacji, które można podawać 1 raz na tydzień (taspoglutyd i albiglutyd). Więcej o analogach GLP-1: A. Krętowski Długo działające analogi GLP-1 – aktualny stan badań http://www.diabetologiaonline. pl/lekarz_diabeto_adoz,info,288.html 22 @gonia Zdziwił mnie jeden fakt, że przedstawiciele bogatych krajów – Dani, Holandii, Wielkiej Brytanii zwracali uwagę na koszty leczenia! Podali koszty dwumiesięcznego leczenia analogami GLP1 (różnych firm), które wynoszą 250-300 euro.* Natomiast koszt leczenia metforminą przez 100 dni wynosi 4 euro. Porażająca różnica! I jak to zwykle bywa, nie zawsze to co nowe, jest najlepsze i sprawdzone. Podobał mi się także wykład dr Karin Shara z Lublany – jest ona ortopedą (kobieta!), pokazywała wiele różnych możliwości leczenia zespołu stopy cukrzycowej na drodze zabiegów chirurgiczno-ortopedycznych. W życiu nie wiedziałam, że takie rzeczy można zrobić. Mam obawy, że nasi ortopedzi byliby zdziwieni tym, co tam jest robione, gdyż u nas jedyny zabieg, jaki jest wykonywany u chorych ze stopą cukrzycową to amputacja! Pomijam zabiegi naczyniowe, których efekty też są kiepskie. Można powiedzieć, że chirurdzy i ortopedzi ani cierpliwości, ani umiejętności do leczenia stóp cukrzycowych nie mają i chyba nie chcą mieć. A tu ładna kobieta bardzo pięknie i rzeczowo mówiła o różnych zabiegach w dość męskiej specjalizacji. Klasą sam dla siebie był prof. Per-Henrik Groop z Finlandii, który jest nefrologiem. Cukrzyca jest wielkim problemem tego kraju i z tego powodu Finowie są słynni na całym świecie ze swoich odkryć, jak i metod leczenia. Nie myślałam, że nefropatia w cukrzycy typu 1, a nefropatia w cukrzycy typu 2 to jednak inne choroby, patrząc szczególnie na podłoże patomorfologiczne. Okazuje się, że gdy bada się bioptaty nerek u osób z mikroalbuminurią i cukrzycą typu 2, to tylko 30% ma zmiany typowe dla nefropatii cukrzycowej, 30% ma prawie prawidłowy obraz, 40% ma niespecyficzne zmiany. Są także zasadnicze różnice w leczeniu nerkozastępczym w obu typach cukrzycy – w cukrzycy typu 1 68,3% są to przeszczepy nerek (często razem z trzustką), a w cukrzycy typu 2 dominującą formą leczenia nerkozastępczego jest hemodializa, stanowiąca 72,3%, przeszczep nerki w tej grupie osób to tylko 14,5%. Bardzo ważną rolę w zapobieganiu rozwoju nefropatii cukrzycowej i hamowaniu jej rozwoju odgrywa... zaprzestanie palenia papierosów! To co przedstawiłam, to tylko wybrane zagadnienia poruszane na kursie. Osobiście zaś zasmuciła mnie okoliczność, że z Pomorza byłam ja jedna! I tak samo było podczas poprzedniego kursu. Widocznie wszystkie koleżanki i koledzy z moich stron wiedzą już o cukrzycy wszystko! Małgorzata Czajka-Stelmaszewska internista diabetolog Wrocław nocą 5_2012 lipiec Choroby układu krążenia dl@ (choroba niedokrwienna serca) http://pl.wikipedia.org Image created by Karthik Sheka, M.D. Co to jest? Choroba wieńcowa, prawidłowo: choroba niedokrwienna serca, jest chorobą naczyń, które doprowadzają krew do serca (unaczyniają serce). Serce, mięsień pracujący bez spoczynku przez całe życie człowieka, jest bardzo wrażliwy na niedokrwienie. Choroba wieńcowa jest najczęściej wynikiem miażdżycy – procesu, w którym ściana naczynia krwionośnego ulega pogrubieniu, a światło naczynia zwężeniu. Zwężone naczynia doprowadzają do serca mniej krwi, niż prawidłowe, w związku z czym mamy do czynienia z niedokrwieniem mięśnia serca. Nieleczona zaawansowana choroba wieńcowa może doprowadzić do zawału serca, czyli obumarcia części mięśnia tego narządu, co jest procesem nieodwracalnym. Dodatek specjalny Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa – na zielono zaznaczono blaszkę miażdżycową zawężającą światło naczynia Jakie są objawy? Głównym objawem choroby wieńcowej jest ból w klatce piersiowej, najczęściej za mostkiem, rozlany, o charakterze pieczenia lub ucisku, z reguły występujący w trakcie wysiłku fizycznego. Ból jest zazwyczaj krótkotrwały i ustępuje po przerwaniu wysiłku. Ból długotrwały lub nieustępujący po odpoczynku może być objawem zawału serca. Każdy ból w klatce piersiowej powinien być powodem wizyty u lekarza. 23 http://pl.wikipedia.org. Patrick J. Lynch (1999), modified by Christian 2003 Gazeta Pacjentów Choroba wieńcowa Krążenie wieńcowe Co mogę zrobić, by uniknąć choroby wieńcowej? Profilaktyka choroby wieńcowej obejmuje: zaprzestanie palenia tytoniu, wprowadzenie diety niskotłuszczowej, przeciwdziałanie otyłości oraz prawidłowe leczenie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, obniżanie poziomu cholesterolu we krwi. Jak się przygotować do wizyty u lekarza? Trzeba znać dokładne i wyczerpujące odpowiedzi na następujące pytania: •Jaki charakter ma ból (piekący, kłujący, punktowy, rozlany, uciskający). •Gdzie ból występuje? •W jakich sytuacjach ból się pojawia? Czy jest odczuwany przy wysiłku fizycznym? •Czy ustępuje po przerwaniu wysiłku? •Jak często pojawia się ból (raz na miesiąc, tydzień, codziennie)? •Jak długo trwa pojedynczy epizod bólu (kilka sekund, minut, godzin)? •Jakie inne choroby leczę i jakie biorę leki? Trzeba także mieć ze sobą listę stale przyjmowanych leków, starą dokumentację dotyczącą chorób serca (w tym zapisy EKG – wszystkie, jakie posiadamy, ewentualnie inne badania), nadciśnienia, cukrzycy. 5_2012 lipiec Dodatek specjalny dl@ Gazeta Pacjentów Choroby układu krążenia Jakie trzeba przeprowadzić badania? Lekarz po dokonaniu oceny może skierować pacjenta na: •EKG (elektrokardiografia) – jest to zapis czynności elektrycznej serca, który może ujawniać cechy niedokrwienia tego narządu. •Próbę wysiłkową – badanie, w trakcie którego rejestruje się przebieg EKG (elektrody), a pacjent wykonuje wysiłek fizyczny (bieżnia, rower). Próba wysiłkowa pozwala uwidocznić cechy niedokrwienia serca lub ujawnia objawy choroby (ból w klatce piersiowej). •Dodatkowe badania, w zależności od oceny zagrożenia zawałem lub innymi powikłaniami. Jakie leki mogę otrzymać? W każdym wypadku leczenie jest dobierane indywidualnie i uwzględnia współistniejące choroby i przyjmowane leki. Najczęstsze leki stosowane w chorobie wieńcowej to: •Aspiryna – przeciwdziała tworzeniu się zakrzepów w zniekształconych miażdżycą naczyniach serca, zapobiega występowaniu zawału w razie nagłego wytworzenia się skrzepu. Zamiast tego leku (np. w przypadku uczulenia czy nietolerancji aspiryny) można otrzymać inne leki przeciwzakrzepowe. •Betablokery (najczęściej końcówka nazwy międzynarodowej -olol) – leki obniżające ciśnienie krwi i zwalniające czynność serca (dzięki czemu serce „mniej się męczy”), zapobiegające zaburzeniom rytmu serca. Leków tych nie wolno odstawiać samowolnie ani nagle – o dawkowaniu musi decydować lekarz. •Statyny (najczęściej końcówka nazwy międzynarodowej -statyna) – leki obniżające poziom cholesterolu we krwi, co przeciwdziała miażdżycy. Leki te można otrzymać nawet przy prawidłowym poziomie cholesterolu we krwi, jako leczenie choroby wieńcowej. •ACE inhibitory (najczęściej końcówka nazwy międzynarodowej -pril) – leki obniżające ciśnienie krwi i wspomagające pracę serca. Leki te możemy otrzymać również przy prawidłowym poziomie ciśnienia krwi w celu leczenia choroby wieńcowej. •ARB (najczęściej końcówka nazwy międzynarodowej -sartan) – leki działające podobnie do ACE inhibitorów, stosowane zamiennie z nimi. Można też otrzymać leki z innych grup, w zależności od oceny lekarza. Refundacja leczenia Aspiryna jest tanim lekiem dostępnym bez recepty (odpłatność 100%). Betablokery są obecną na rynku już od wielu lat i rozbudowaną grupą leków z wieloma preparatami generycznymi (tanimi odpowiednikami). Niektóre z nich dostępne są na 100%, inne na ryczałt (choć różnice w stosunku do 100% sięgają z reguły kilku złotych). Statyny są zróżnicowane cenowo. Preparaty najnowszej i obecnie najskuteczniejszej statyny nie są refundowane. Dostępne są liczne preparaty starszych leków z tej grupy, nie wszystkie jednak są dostępne z refundacją dla pacjentów z prawidłowym poziomem cholesterolu we krwi (wskazania tego nie uwzględniono przy rejestracji leku). Cenę po refundacji do odpłatności 100% może dzielić kilka złotych. ACE inhibitory są zróżnicowane cenowo. Nie wszystkie preparaty dostępne są z refundacją, ponieważ nie w każdym wypadku choroba wieńcowa jako wskazanie została ujęta w dokumentach rejestracyjnych leku. Odpłatność z refundacją waha się między ryczałtem a 30%, ale różnica między cenami po refundacji a odpłatnością 100% może wynosić tylko kilka złotych. Dr n. med. Joanna Rzymkowska specjalista chorób wewnętrznych 24 5_2012 lipiec dl@ Nadczynność tarczycy Co to jest? Nadczynność tarczycy to stan, w którym gruczoł ten wydziela nadmiar produkowanych przez siebie hormonów, oddziałujących na organizm. Nadczynność tarczycy nie jest jednostką chorobową, lecz zespołem objawów, które są wynikiem konkretnej choroby. Zapytaj swojego lekarza, w przebiegu jakiej choroby występuje u ciebie nadczynność tarczycy – jest to ważne, ponieważ od tego zależy leczenie oraz to, czy leczenie jest w ogóle potrzebne. Jakie są objawy? Jawna nadczynność tarczycy może objawiać się podwyższoną temperaturą ciała (stanami podgorączkowymi), złą tolerancją ciepła (wolisz przebywać w chłodnym pomieszczeniu), biegunką, uczuciem kołatania serca (niekiedy występują zaburzenia rytmu serca wymagające leczenia). W niektórych chorobach może występować wytrzeszcz i wole, czyli powiększenie tarczycy (choroba Graves-Basedowa). Co mogę zrobić, by uniknąć nadczynności tarczycy? Choroby tarczycy często są w większym lub mniejszym stopniu uwarunkowane genetycznie, w znacznie mniejszym środowiskowo, dlatego trudno ich uniknąć. Należy stosować sól jodowaną jako profilaktykę wola guzkowego. Jeżeli rozpoznano u ciebie chorobę tarczycy, stosuj się ściśle do zaleceń lekarza, by uniknąć występowania objawów. Jak przygotować się do wizyty u lekarza? Dodatek specjalny http://pl.wikipedia.org/wiki/Tarczyca Gazeta Pacjentów Choroby endokrynologiczne Trzeba znać dokładne i wyczerpujące odpowiedzi na następujące pytania: • Czy występuje u mnie uczucie kołatania serca? • Czy mam biegunki niezwiązane z infekcją jelitową? • Wolę przebywać w chłodnym, czy ciepłym pomieszczeniu? • Czy miewam stany podgorączkowe niezwiązane z infekcją? • Od kiedy występują objawy? • Jakie inne choroby leczę i jakie biorę leki? • Czy w rodzinie występowały choroby tarczycy? Jakie? Trzeba także mieć ze sobą starą dokumentację dotyczącą innych chorób. Jakie trzeba przeprowadzić badania? Lekarz po dokonaniu oceny może skierować pacjenta na: • Oznaczenie TSH – polega na oznaczeniu we krwi poziomu hormonu przysadki regulującego funkcję tarczycy. Jest to pierwsze badanie, jakie wykonuje się przy podejrzeniu chorób tarczycy. Prawidłowy poziom TSH wyklucza nadczynność, lecz nie chorobę tarczycy. • Hormony tarczycy (FT3, FT4) – polega na oznaczeniu we krwi poziomu hormonów produkowanych przez ten gruczoł. Z reguły wykonywane jest wtedy, jeżeli stwierdzi się nieprawidłowy poziom TSH. 25 • USG tarczycy – jest to badanie obrazujące tarczycę i okoliczne węzły chłonne. • EKG. Jakie leki mogę otrzymać? Leczenie nadczynności tarczycy należy do lekarza prowadzącego, którego zaleceń należy ściśle przestrzegać. Sposób leczenia zależy od konkretnej choroby, jaką rozpozna lekarz. Zależnie od choroby leczenie nie zawsze jest konieczne – w chorobie Hashimoto faza nadczynności tarczycy bywa słabo wyrażona i z reguły trwa krótko. W każdym wypadku leczenie jest dobierane indywidualnie. Najczęstsze leki stosowane w nadczynności tarczycy to: • Metizol, propylothiouracyl – leki hamujące wytwarzanie hormonów tarczycy. Nie znajdują się na liście leków refundowanych, ale nie są drogie. • Propranolol lub inne betablokery (najczęściej końcówka nazwy międzynarodowej – olol) – jest to grupa leków zwalniających czynność serca, przez co zmniejszają się objawy nadczynności tarczycy (sercowe). Stosowane przy nasileniu objawów nadczynności. Leków tych nie wolno odstawiać samodzielnie ani nagle – o dawkowaniu musi decydować lekarz. Propranolol jest refundowany w tym wskazaniu. Są też inne metody leczenia nadczynności tarczycy, stosowane przede wszystkim w chorobie Graves-Basedowa, lecz decyzja o nich należy do prowadzącego endokrynologa. Refundacja leków Jeżeli pacjent został skierowany do endokrynologa (lekarza szczególnie zajmującego się zaburzeniami hormonalnymi), wracając do lekarza POZ (rodzinnego, internisty), musi przedłożyć zaświadczenie stwierdzające, jakie jest rozpoznanie, jakie badania zostały przeprowadzone oraz jakie leczenie zostało zalecone. Zaświadczenie takie jest ważne przez rok, a więc co najmniej raz w roku pacjent musi zgłosić się do endokrynologa, chociażby po to, aby uzyskać nowe zaświadczenie. Jeżeli pacjent nie dostarczy lekarzowi POZ takiego zaświadczenia, nie będzie podstawy do wystawienia recepty z refundacją. Podobna sytuacja zachodzi, jeżeli lekarz POZ stwierdzi, że konieczna jest zmiana leczenia zaleconego przez endokrynologa – wówczas pacjent musi odbyć nadprogramową wizytę i uzyskać aktualne zaświadczenie od tego specjalisty. Ponieważ obecne przepisy nie rozstrzygają, czy w czasie oczekiwania na wizytę u endokrynologa pacjentowi należy się refundacja zmienionych leków (preparatów lub dawek), lekarz POZ wystawi recepty pełnopłatne. Dr n. med. Joanna Rzymkowska specjalista chorób wewnętrznych 5_2012 lipiec Lipidogram (tłuszcze, cholesterol) Czego dotyczy? Jest to badanie składu tłuszczów (lipidów) we krwi. Kiedy się je wykonuje? Jest wykonywane jako badanie przesiewowe lub w procesie diagnostycznym innych chorób, które wynikają z miażdżycy naczyń. Jak się je wykonuje? Materiał do badania uzyskuje się za pomocą pobrania krwi. Jaka jest zasada badania? Po pobraniu krwi laboratorium określa zawartość tłuszczów w surowicy krwi. Co można tym badaniem ocenić? Ocenia się skład tłuszczów i ich frakcji, co pozwala określić ryzyko rozwoju miażdżycy. Dodatek specjalny Spirometria Źródło ilustracji: http://pl.wikipedia.org Autor: Michał Komorniczak dl@ Gazeta Pacjentów Diagnostyka Wyniki Są podane w liczbach bezwzględnych oraz procentowych. Obok wyników podany jest zakres norm. Z reguły laboratorium zaznacza te wyniki, które lokują się poza normą. Wyszczególnia się następujące podstawowe frakcje. Cholesterol całkowity – to jedna z frakcji tłuszczów. Wysoki poziom cholesterolu jest czynnikiem ryzyka rozwoju miażdżycy i związanych z nią chorób. HDL – to frakcja cholesterolu (tzw. dobry cholesterol). Im wyższy odsetek tej frakcji, tym lepiej dla pacjenta (mniejsze ryzyko rozwoju miażdżycy). LDL – to frakcja cholesterolu (tzw. zły cholesterol). Im wyższy odsetek tej frakcji cholesterolu, tym gorzej dla pacjenta (większe ryzyko rozwoju miażdżycy). TG (trójglicerydy) – to druga z frakcji tłuszczów. Wysoki poziom trójglicerydów wymaga leczenia. Jakie można wykryć choroby? •Hipercholesterolemia (podwyższony poziom cholesterolu w surowicy krwi). •Hipertrójglicerydemia (podwyższony poziom trójglicerydów w surowicy krwi). 26 Objętości i pojemności płuc Czego dotyczy? Jest to badanie płuc. Kiedy się je wykonuje? W diagnostyce chorób płuc lub oskrzeli. Jak się je wykonuje? Polega na głębokim oddychaniu (według instrukcji udzielanych przez osobę asystującą przy badaniu) przez rurkę przyłączoną do aparatury pomiarowej. Jaka jest zasada badania Spirometria polega na wykonywaniu pomiarów przepływów powietrza w oskrzelach – na tej podstawie ocenia się poszczególne objętości i szybkości przepływów. Co można tym badaniem ocenić? Ocenia się stopień zwężenia oskrzeli oraz niektóre nieprawidłowości tkanki płucnej. Wynik Wynikiem jest wykres oraz tabelka z liczbami, które muszą być zinterpretowane przez lekarza. Jakie można wykryć choroby? •POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc). •Astma oskrzelowa. Dr n. med. Joanna Rzymkowska specjalista chorób wewnętrznych 5_2012 lipiec Mniam... mniam... www.wikipedia.org.pl Namiętności i czekolada Krystyna Knypl Czekoladę świat zawdzięcza Majom, a oni bogu imieniem Quetzalcoatl, który zstępując na ziemię miał trzymać w ręku gałązkę drzewa kakaowca. S łowo xocolatl pochodzi z języka nahuatl i oznacza gorzką wodę. Ziarna kakaowe były w czasach azteckich powszechnie uznawaną walutą. Na przykład za 4 ziarna można było nabyć królika, za 10 ziaren damę do towarzystwa w nocy, a za 100 ziaren niewolnika. Europejska kariera czekolady zaczęła się od tego, że napój xocolatl podano w złotych pucharach na zakończenie uczty, którą Montezuma wydał na cześć Krzysztofa Kolumba. Nie dość, że napój był wspaniale podany, to jeszcze miał sprawić, iż mężczyźni po jego wypiciu stawali się bardziej męscy. Ładne opakowanie i perspektywa nie tylko terytorialnych, ale i męskich podbojów po wypiciu czekolady musiały podziałać na wyobraźnię hiszpańskich konkwistadorów. Nic więc dziwnego, że Hernan Cortes próbował przez 20 lat zainteresować czekoladą możnych tego świata. Początkowa wersja czekolady chyba nie przypadła do smaku cesarzowi Karolowi V, bo dopiero dodanie przez Cortesa cukru i wanilii do pierwotnej receptury Majów spowodowało zainteresowanie tajemniczym napojem. Podstawowe składniki współczesnej czekolady to miazga kakaowa, tłuszcz kakaowy oraz składniki dodatkowe. Każde spożyte 100 g czekolady to 500-700 kcal. spośród szerokiej oferty szwajcarskich czekolad. Mniej popularne są u nas belgijskie wyroby, może z powodu dość wysokich cen. Na przykład czekoladki Godiva należą do najdroższych na świecie. Niewątpliwie belgijskie czekolady nie mają sobie równych. Nawet takie zwyczajne, kupione za 1,5 euro w supermarkecie Delhaize smakują inaczej, niż nabyte w podobnym sklepie w każdym innym kraju. Belgijskie czekoladki dosłownie rozpływają się w ustach. Zależy to między innymi oc receptury, do czego jeszcze powrócimy. Żałuję, że nie skosztowałam amerykańskich czekoladek Ghirardelli, dostępnych na tamtejszym rynku od 1852 roku. Ograniczyłam się jedynie do sfotografowania logo firmy w San Francisco. Skoro wspominamy wiek XIX, to warto wiedzieć, że rok wcześniej niż wyroby Ghirardelli pojawiły się w Warszawie czekoladki firmy Jakość, smak, geografia Wiele czynników wpływa na smak i jakość czekolady. Najłatwiej chyba spotkać miłośników szwajcarskich czekoladek. Spacerując po Bahnhofstrasse w Zurychu można wstąpić do sklepu firmowego Sprüngli (www. spruengli.ch) i kupić czekoladki, znane od 1836 roku. Przez wielu smakoszy są one uważane za najlepsze 27 5_2012 lipiec Mniam... mniam... jest 170 mg, w czekoladzie mlecznej tylko 70 mg, w czarnej herbacie 40 mg, czerwonym winie 22 mg. Flawanole działają przeciwzapalnie, przeciwzakrzepowo, osłabiają produkcję substancji prozapalnych śródbłonka, nasilają produkcję cytokin przeciwzapalnych, zmniejszają zdolność płytek krwi do tworzenia skrzepu, zwiększają stężenie prostacyklin, podnoszą stężenie cAMP, zmniejszają ekspresję aktywnej formy glikoproteiny IIb/ IIIa i P-selektyny, białek odpowiedzialnych za przyleganie komórek do ściany naczynia. Ponadto powodują rozszerzenie naczyń i poprawę przepływu krwi, poprawę funkcji naczyń wieńcowych oraz obniżenie zdolności adhezyjnej płytek krwi po 2 godzinach od spożycia gorzkiej czekolady, obniżają ciśnienie krwi. Długa i imponująca lista oddziaływań. Prawdę powiedziawszy aż dziw, że czekolada nie trafiła na listę leków refundowanych! E. Wedel. Tak oto były reklamowane przez założyciela firmy na łamach „Kuriera Warszawskiego”: Zupełnie nowy i szczególny utwór cukierniczy, a nade wszystko wyborny środek leczący i łagodzący wszelkie cierpienia piersiowe, nader skuteczny na słabości te w miesiącach wiosennych, a nawet dla niecierpiących i zwolenników delikatnego smaku – bardzo przyjemny wyrób. Nie mylił się pan Karol Ernest Heinrich Wedel, reklamując właściwości zdrowotne czekolady. Dowiedziono tego nieco później, ale za to w sposób dokładny. Fot. mimax2 Naukowo i zdrowo Czekolada doczekała się wielu naukowych opracowań. Wszystkie zgodnie podają, że wywiera korzystny wpływ na wiele układów naszego organizmu. Dzieje się to za sprawą takich związków chemicznych jak polifenole oraz flawonoidy, a zwłaszcza ich podgrupy flawanole. Zawartość tych związków największa jest w kakao – 1400 mg na100 g. W czekoladzie gorzkiej 28 Filiżanka czekolady z Oaxaca Skoro wpływy zdrowotne czekolady nie są zauważane przez organizatorów ochrony zdrowia, musimy skupić się na walorach smakowych. Moja internetowa koleżanka z Kanady twierdzi, że najlepsza na świecie jest czekolada Mayordomo, robiona w meksykańskim mieście Oaxaca. Gdybyśmy chcieli się przekonać, czy ma ona rację, i wypić filiżankę czekolady lub schrupać kilka kostek wyprodukowanych w Oaxaca, to… Nic prostszego! Kupujemy bilet w Air France za 1200 dol. Niestety czekają nas dwie przesiadki – w Paryżu i w Mexico City. Ale już po 22 godzinach jesteśmy na miejscu. Pocieszające jest to, że w drodze powrotnej podróż zajmie nam tylko 18 godzin! Po przegoogle’owaniu wielu ofert decydujemy, że zatrzymamy się w Casa del los Milagros (www.casadelosmilagros.com), hotelu typu bed & breakfast, powszechnie chwalonym przez turystów. Cena za pokój jednoosobowy 100, dwójka 120 dol. Gdy płacimy gotówką – 10% zniżki. Czy warto 5_2012 lipiec Mniam... mniam... dla tego zysku taszczyć się z grubszą gotówką, trudno powiedzieć. Po przespaniu nocy w jednym z pięknych pokoi, zjadamy smaczne i aromatyczne śniadanie w ładnie udekorowanej jadalni. Następnie zwiedzamy zabytkowe centrum, korzystamy z uroków plaż, no i popijamy czekoladę! Może skusimy się też na napój zwany atole, popularny w Meksyku i sąsiednich krajach, jeszcze z czasów przedkolumbijskich. Pierwotnie składał się z mąki kukurydzianej rozdrobnionej z wodą, ugotowanej i posłodzonej. Dość gęsty, spożywany jest na gorąco. Współcześnie są jeszcze serwowane dodatki smakowe, takie jak kakao, wanilia, anyż, kwiat pomarańczy, owoce, orzechy. Do słodzenia używa się cukru trzcinowego piloncillo. Bywa też w wersji pikantnej, przyprawiony chili. Może też być doprawiony zielem o nazwie epazote. Jeżeli uznamy, że 20-godzinna podróż to zbyt dużo trudu, i wydanie paru tysięcy złotych to za duża wyrwa w naszym budżecie, zawsze możemy odbyć chętnie przeze mnie ostatnio uprawianą podróż wirtualną (http://www.youtube.com/watch?v=3GRgtd7gv9k). Z drugiej strony dla czekolady można zrobić wiele… Nie wierzycie? Historia Joan Coukos Ta rodowita nowojorczanka prowadziła zwyczajne biznesowe życie finansistki, podróżując po świecie i robiąc interesy. Pewnego dnia w 2000 roku zawitała do Brukseli, gdzie na Place du Grand Sablone, w jednym z licznych sklepów oferujących słodycze, spróbowała belgijskich czekoladek. Od tej pory wiedziała, że nie interesują ją już ani spadki, ani wzrosty kursów walut i akcji na Wall Street. Nie jest też ciekawa, jak radzą sobie jej dawni partnerzy biznesowi w Moskwie, w której przepracowała 6 lat, tuż po upadku komunizmu. Od tej chwili chciała zajmować się wyłącznie czekoladą. Po odpowiednim przygotowaniu się do prowadzenia nowego biznesu, w 2003 założyła firmę Chocolat Moderne, która wytwarza czekoladki wg jej własnych receptur. Do ich wyrobu Joan używa gorzkiej, 61% czekolady Valrhona. Jest to jedna z niewielu czekolad, do produkcji której nie używa się tłuszczu roślinnego, lecz jedynie naturalnego masła kakaowego dającego efekt rozpływania się w ustach. Gdyby użyto pospolitego tłuszczu roślinnego, zamiast błogiego rozpływania się smaku uzyskano by efekt rozciągania się tłuszczu po śluzówkach, nazbyt dobrze znany wszystkim przymusowym konsumentom wyrobów czekoladopodobnych. Użycie masła kakaowego daje jeszcze jeden, dodatkowy efekt – dzięki obecności w jego składzie naturalnych przeciwutleniaczy jest ono bardzo odporne na zjełczenie. Joan Coukos specjalizuje się też w harmonijnym dobieraniu odpowiedniego rodzaju wina do swoich czekoladek, co dodatkowo pogłębia walory smakowe jej oferty. Dobroczynne efekty czekolady nie budzą najmniejszych wątpliwości. Nie jest jedynie znany nauce długotrwały efekt prozdrowotny spożywania gorzkiej czekolady. Tymczasem zamiast tkwić w niepewności, trzeba po prostu jeść czekoladę stale. Bombonierek u każdego lekarza dostatek, a więc do dzieła, koleżanki i koledzy! Zdrowie wymaga poświęceń także od lekarzy. Krystyna Knypl internista hipertensjolog Poczta czekoladowa 29 Fot. Bru Miłośnicy czekolady zdolni są do wszystkiego! Najlepszym dowodem na potwierdzenie tej tezy jest istnienie poczty czekoladowej, która dostarcza telegramy na każdą okazję. Wystarczy kliknąć na http://czekoladowytelegram.pl/do/chocotelegram, wybrać ofertę, napisać treść telegramu i słać wyznania do najbliższej osoby, gratulować najlepszym, zaskoczyć dziewczynę (chłopaka) albo… zrobić wrażenie na szefie. Sekretarz redakcji „Gazety dla Lekarzy” otrzymał taki słodki telegram na 60. urodziny od córki, wnuczki i zięcia, mieszkających na innym kontynencie. Mimo że na odległość, urodziny były naprawdę słodkie! 5_2012 lipiec Po dyżurze Koko, koko, obiad spoko Białe mięso jest zdrowe, to pewnik. Najszybsza do przyrządzenia jest pierś kurczaka. Tak, szybko, szybko, ale nudno… Można inaczej. Zawijaniec kurczakowy (palce lizać) • 2 piersi kurczaka przeciąć w poprzek, tworząc 4 płaty mięsa. Każdy płat delikatnie rozbić, oprószyć • solą i • pieprzem. Otrzeć (albo specjalnym nożykiem ściąć w ładne wiórki) • skórkę z dużej, sparzonej cytryny. Utrzeć • 1/3 gałki muszkatołowej na drobniutkiej tarce. Posiekać • pęczek cienkiego szczypiorku. Usmażyć jajecznicę z • 4 jajek (ma być zwarta), pod koniec smażenia dodać skórkę, gałkę i szczypiorek. Masę wystudzić, dodać jeszcze • 1 surowe jajko, wszystko wymieszać. Jajecznicę wyłożyć na plastry mięsa i zwijać jak zrazy, końcówki spiąć wykałaczką. Gotowe. Teraz, w zależności od preferencji: panierować w jajku i • bułce tartej albo tylko w • mące kukurydzianej i na niewielką ilość • oleju (smażę na ryżowym, nie wydziela zapachu smażeniny!!!) na rozgrzaną patelnię, smażyć na wolnym ogniu, obracając, do uzyskania złotego zabarwienia panierki. Wersja light – bez panierki, na papier do pieczenia i do piekarnika 160° na 25 minut. Podawać z • ziemniaczkami i • koperkiem, sałatką ulubioną. Zrazy smakują doskonale również jako zimna przekąska. Po usmażeniu lub upieczeniu studzimy, zimne zawijamy w folię spożywczą i do lodówki na kilka godzin. Kroić z folią na krążki, jako przekąskę. • Dodatki do jajecznicy mogą być różne: bazylia świeża, zielona pietruszka, koper, co kto lubi lub ma :) • 2 piersi kurczaka pokroić w kostkę (1,5x1,5 cm mniej więcej), • 10 dag sera żółtego ulubionego utrzeć na tarce o grubych oczkach, posiekać • pęczek zielonej pietruszki, na cząstki pokroić • 8 średnich pieczarek. W sporej misce roztrzepać • 4 jajka z łyżką vegety, połową łyżeczki • pieprzu czarnego mielonego i 4 łyżkami • kaszki manny (albo kaszki kukurydzianej albo mąki pszennej), pozostawić na chwilkę do napęcznienia kaszki. Dodać wszystko wcześniej pokrojone i posiekane, solidnie wymieszać. Na patelnię z rozgrzanym • olejem kłaść dużą łyżką masę, formując zgrabne placuszki, smażyć do zrumienienia. Gotowe!!! Z tej proporcji wychodzi 16-18 kotletów, można mrozić i później odgrzewać już bez tłuszczu w piekarniku. Mikrofali nie polecam, zrobią się maziste zamiast chrupkie. Podawać, z czym kto lubi :) Pyszny deserek „Fałszywa księżniczka”, czyli panna cotta dla grubasów :) • ¾ szklanki mleka wlać do garnka, posypać • 1 łyżką żelatyny i poczekać, aż napęcznieje. W tym czasie ocieramy skórkę z • cytryny (lub robimy wiórki skórkowe), wyłuskujemy i miażdżymy • 5 ziarenek kardamonu, dodajemy do mleka. Jeszcze • 2-3 łyżki cukru i zaczynamy podgrzewać mleko (lekko), mieszając aż do rozpuszczenia się żelatyny. Schładzamy i dodajemy • 400 ml maślanki, dokładnie mieszamy i przelewamy do miski, pucharków czy kompotierek. Do lodówki na kilka godzin, potem przybrać dowolnie (najbardziej pasują • kwaskowe owoce i • czekolada:)) Dodatki, zamiast cytryny i kardamonu, mogą być dowolne, fajnie wyglądają i smakują • owoce jagodowe z nutką • cynamonu albo • owoce z domowego kompotu :) Danuta Przerwa okulistka 30 5_2012 lipiec Zapraszamy Czytelników do dzielenia się swoimi przepisami Kotleciki drobiowe – założę się, że 80% jedzących nie zgadnie, co jedzą ze smakiem :) Podróże impresja małe i duże Podróże małe i duże Lanckorona – miasteczko na wzgórzu Monika Jezierska-Kazberuk W Lanckoronie zakochałam się od pierwszego wejrzenia chyba z 10 lat temu. Przyjechałam do niej na wycieczkę w pewien letni, upalny dzień, namówiona przez przyjaciół… od tego czasu wracam tu latem co roku, urzeczona pięknem, niepowtarzalną atmosferą i ciszą, a przede wszystkim poczuciem absolutnego spokoju i pewnym nieuchwytnym czarem, na który składają się: smak jagód, aromat powietrza, promienie słońca, brzęczenie pszczół – cała ta nieopisana melancholia lata… C zas już dawno zdecydował, że będzie tu płynął wolniej. Nikt się nie spieszy. Kury leniwie grzebią w ziemi, wolno snują się wsiowe kundelki – nieodmiennie przyjacielsko kiwające ogonami, pokraczne i kochane, w zamyśleniu ktoś jedzie na rowerze… głównym tematem sennej rozmowy w sklepiku są piękne malwy u jednej z gospodyń albo podwójna tęcza nad Zamkowym Wzgórzem… 31 Stromą dróżką obok starego cmentarza, która ślicznie się wije, wjeżdżam na ryneczek położony tarasowo, z ławkami, trawnikami, drzewami. Rynek jest okolony stareńkimi chałupami z podcieniami, dziwnymi bramami, niskimi drewnianymi pokojami pachnącymi starym drewnem, upałem i jabłkami. W jednej chałupie stoją na oknie szafirowe i kobaltowe butelki, w innej mieści się regionalne muzeum z uroczym obrazem 5_2012 lipiec Malwy Detale architektoniczne Rynek i studnia Domy w rynku Podróże małe i duże 32 Modlitwa do Rozalijej świętej Rozalijej, stosowną modlitwą i ze sklepikiem z pamiątkami, w kolejnej są owoce i warzywa, w jeszcze innej usadowił się maleńki sklep wielobranżowy (jak na Lanckoronę – to supermarket!), z góry patrzy na wszystko wieża kościółka, poniżej restauracyjka, którą tutejsi nazywają „Pod Belkami”, a naprawdę nazywa się zupełnie inaczej (ale nikomu to nie przeszkadza; w niej można zjeść fantastyczne placki ziemniaczane ze śmietaną), potem stromą uliczką schodzę w dół do piekarni, w której jest wypiekany najlepszy chleb na świecie – prawdziwy, c h r u p i ą c y, 5_2012 lipiec „Pod Belkami” Podróże małe i duże drewniane chałupki przycupnięte skromnie w ogródkach z malwami, floksami, cyniami i daliami, po stronie lewej „Kaktusiany domek”, potem kompletnie zdewastowana „Gąsiorówka” i na końcu uliczki w Zaczarowanym Ogrodzie ukryta stoi willa Zamek. Moja przystań. Zaczarowany ogród pachnący… dochodzę do wytwornej i trochę przez to komicznej tutaj kawiarni „Arka”, za nią mijam chałupę Pszoniaka, malowaną farbką na błękitno, z dachem krytym drewnianym gontem, a potem znowu stromą uliczką Zamkową idę do góry i w prawo, mijam dalsze 33 5_2012 lipiec Podróże małe i duże Cynia Mam tutaj swój pokoik na pięterku, z własnym, mnie przynależnym tarasikiem i panoramą, na którą patrzę godzinami i która mi się nigdy nie nudzi, swoje miejsce przy stole i swoje prywatne fanaberie – świeżutkie jajko na miękko na śniadanie, kawę na tarasiku, czytanie niezliczonych ilości Harlequinnów… komórka nie ma zasięgu, internet jakoś nie nęci, telewizor też nie, nie ma tutaj bankomatu, nie ma tzw. wygód, nie ma elegancji… Zegarek natychmiast staje mi się niepotrzebny, zaczyna się spóźniać sam z siebie, czas zwalnia… zastyga… 34 Towarzyski to on nie jest Pierwszy dzień upływa mi na rozluźnianiu zaciśniętych zębów, na zmiękczaniu mięśni, na przyuczaniu myśli do wolnego toku obłoków, na wygładzaniu twarzy, oddychaniu głębiej i spokojniej… Zaczyna odpływać stres, kłopoty stają się coraz bardziej oddalone i nierzeczywiste, cisza koi umysł, zieleń oczy, ciało powoli przyzwyczaja się do innego rytmu… Potem przychodzi czas na niespieszne spacery, na Wzgórze Zamkowe do Ruin Zamku, Ścieżką do Jastrzębi, na Podchybie – na których przeżywam zwykłe i niestraszne nikomu przygody: spotkanie z wiewiórką na środku ścieżki, z trzmielem całkiem schowanym w nasturcji, z aniołami i kotami obserwującymi wszystko z okna – obojętnymi i eleganckimi… 5_2012 lipiec Droga leśna Podróże małe i duże 35 Monika Jezierska-Kazberuk specjalista medycyny rodzinnej Fotografie: Cory S. Young, Monika Jezierska-Kazberuk Widok z mojego tarasu W południe schodzę na swoje rytualne espresso z mleczkiem do „Arki”, piję je na tarasie za kawiarnią. Taras pokrywa dzikie wino, stoją gliniane rzeźby, kawa pachnie, brzęczą pszczoły i trzmiele, południe zasypia w promieniach słońca, upał szczypie w policzki… wewnątrz kawiarni jest chłodno, stare ściany dobrze bronią przed skwarem. Można godzinami siedzieć, pić kawę, sączyć wino, czytać, rozmawiać, milczeć, marzyć… Naprzeciwko „Arki” jest pracownia ceramiczna – tutaj trzymają straż krągłe koty o kwiecistych ogonach w maki, stokrotki – rozmarzone i zawsze uśmiechnięte z zadowoleniem; stoją dzbanki, miski, filiżanki, całe zastawy do kawy, paciorki, ceramiczne róże, śmieszne figurki… wstępuję i kupuję za grosze jakąś głupiutką i komiczną figurkę Trąbala i cieszę się nią – tak jak pobytem tutaj… Wieczorem robi się chłodniej, opada rosa, noc powoli zakrywa niebo welonem, najpierw jest różowo, złoto, błękitnie, potem niebo przechodzi w granat, coraz ciemniejszy, pojawia się naiwnie pyzaty srebrny księżyc… siedzę na tarasiku,sączę piwo czy kieliszek wina i obserwuję zaprzyjaźnionego nietoperza… mądrala wie, że ćmy lecą do światła, więc tutaj sobie uczynił stanowisko łowieckie – lata bezszelestnie, jak skrawek czarnego aksamitu i łapie owady. Czasem przeleci sowa, albo usłyszę jej pohukiwanie, jest gdzieś blisko, chyba ma swój dom w ruinach Gąsiorówki… Kot Filipek wybiera się na łowy, mignął mi białym grzbietem gdzieś w ogrodzie… Rano, o brzasku, wrzeszcząca przeraźliwie sroka stawia mnie na równe nogi. Nad Lanckoronę napływają obłoki jak wielkie białoszare wieloryby, przepływają majestatycznie nad wzgórzami, tuż przed moim balkonikiem, spokojne, powolne… dzień wyłuskuje się z łupinki poranka, za chwilę znowu rozbłyśnie słońce, zaczną brzęczeć pszczoły i garnki w kuchni, ktoś krzyknie na psa, odezwie się kogut i w tartaku na dole zaczną ciąć deski… znajome odgłosy, spokojny świt, spokojny świat… Czasem z nagła zachmurzy się, niebo zrobi się granatowoszare, błyśnie błyskawica… o blaszany dach zabębnią grube krople deszczu, powietrze zapachnie wilgocią, ozonem, roślinami… ale to mija szybko, pojawia się tęcza, spinająca wielobarwnym, eterycznym łukiem Górę Zamkową z przeciwległymi dalekimi wzgórzami… już zaczynają się odzywać ptaki, już robi się cieplej, już gdaczą kury, kałuże wysychają, już po deszczu… Przyjeżdżam tutaj sama. Mój mąż się w Lanckoronie nudzi śmiertelnie. Wytrzymuje raptem pół godziny. Nie daje rady dłużej. Tu jest dla niego za cicho, za monotonnie, za spokojnie… Wszystko znajome, przewidywalne do bólu… Pyta mnie ze zdziwieniem, co ja tak naprawdę tutaj robię, a ja nie potrafię mu tego wyjaśnić, i że to jest właśnie najwspanialsze. I że się nigdy tym nie znudzę… Mąż tylko patrzy na mnie i wzrusza z niedowierzaniem ramionami… Wracam tutaj co roku – i chcę wracać ciągle – bo Lanckorona przypomina mi moje dzieciństwo, porę intensywnych zapachów, kolorów, smaków, doznań dawnych, oswojonych i ukochanych, chcę co roku wracać do zaklętego w niej bezczasowego czasu, do bezpiecznych przygód, niegroźnych psów, ludzi, spokoju i mojego prywatnego, zwyczajnego szczęścia. 5_2012 lipiec Emigracja Czytelnicy pytają, KrzyŚ odpowiada Interna w Szwecji Krzysztof Grodoń Dzisiejszy artykuł będzie z gatunku tych nudnych, ale proszono mnie o opis warunków i miejsca pracy na naszej internie. Trudno ująć temat struktury oddziału i schematu pracy w ładne i sprytnie skomponowane, a przy tym zabawne zdania, ale może po części wstępnej będzie lżej i bliżej luźnego w sumie klimatu codziennej pracy koni roboczych oddziału, czyli rezydentów na pierwszej linii :-) Struktura organizacyjna i finanse Nasz szpital to jedna z kilku w województwie skańskim placówek zaliczanych do grupy tzw. närsjukhus, czyli hmm… „szpitali bliskich”. Są to małe szpitale „powiatowe”, zwykle bez stricte specjalistycznych oddziałów, z których każdy zapewnia przede wszystkim ogólnointernistyczną opiekę dla swojego rejonu. Poza nimi funkcjonują dwa duże, wielospecjalistyczne szpitale, odpowiedniki polskich WSS i dwie, obecnie połączone organizacyjnie w jedną, kliniki uniwersyteckie – w Lund i Malmö. Nasze miejsce pracy to Närsjukvårdskliniken (NSK), nazwę tę można spróbować bardzo dosłownie przetłumaczyć na „Klinika bliskiej opieki”. Jest to ogolnomedyczna jednostka organizacyjna typowa dla małych szpitali, które nie mają u siebie specjalizowanych oddziałów internistycznych. Lekarze zatrudnieni w NSK obsadzają rotacyjnie różne oddziały i poradnie wchodzące w skład jednostki, natomiast personel niższy i średni jest zatrudniony na stałe na konkretnym oddziale czy w poradni. Budżet jednostki jest oparty na kontrakcie o wartości 227 mln kr na rok 2012, czyli ok 107 mln złotych. Nasze koszty to koszty stałe (27 mln kr), pozostałe 200 mln kr to w 70% koszty personelu, badania radiologiczne (8%), laboratoryjne (13%) i leki (9%). W tym roku, po raz pierwszy od 2008, budżet na koniec roku ma wyjść na zero lub niewielki plus. Przez 36 ostatnie lata musieliśmy nieźle zaciskać pasa i oszczędzać co roku 7-10 mln złotych, przyczyną był głównie kryzys finansowy, wiążący się z mniejszymi dochodami podatkowymi dla naszego województwa, które organizuje i płaci za opiekę dla swoich mieszkańców. Na szczęście udało się w końcu zbalansować budżet dzięki rozsądnym posunięciom administracyjnym i zaangażowaniu personelu w zmiany i reorganizację naszego miejsca pracy. W skład NSK wchodzą trzy oddziały – oddział neurologii i rehabilitacji z 24 miejscami, oddział ogólnointernistyczny z 32 miejscami, oddział intensywnego nadzoru z 15 łóżkami z telemetrią, w tym pięcioma pojedynczymi salami typu OIOK z kardiomonitorami wyposażonymi w analizę odcinka ST, pompy infuzyjne i cały sprzęt wystarczający do utrzymania pacjenta w ciężkim stanie aż do chwili, gdy konieczne jest przeniesienie go do typowego OIT w szpitalu specjalistycznym. Poza tym mamy zespół poradni: ogólnointernistyczną, kardiologiczną z podstawowym zapleczem diagnostycznym (próby wysiłkowe, echo, stress-echo, TEE), endokrynologiczną, cukrzycową, neurologiczną, poudarową, poradnię leczenia bólu, nefrologiczną z przed- i po transplantacyjną, dializami hemo-, otrzewnowymi i domowymi, alergologiczną i poradnię leczenia zaburzeń pamięci. Jest również dzienny oddział rehabilitacyjny, głównie dla pacjentów poudarowych. Dodatkowo obsadzamy oczywiście izbę przyjęć i linię dyżurową. 5_2012 lipiec Emigracja Kadry Między tymi wszystkimi jednostkami krążą lekarze w rytmie wyznaczonym przez pojawiający się co 5-6 tygodni schemat. Pozwala to na uniknięcie rutyny, zmęczenia pracą w tym samym miejscu i możliwością znalezienia dla siebie najbardziej pasującego miejsca w naszej klinice. Według listy płac na klinice jest zatrudnionych 18 specjalistów z tytułem överläkare (ÖL), mają oni przydzielony swój zakres odpowiedzialności i odpowiadają bardzo z grubsza konsultantom w innych krajach. Poza tym jest dwóch specjalistów bez tytułu ÖL, 16 rezydentów na różnym etapie kształcenia, 3-5 stażystów, 2-4 rezydentów z innych szpitali na kilkumiesięcznych stażach, 3 młodych lekarzy z legitymacją lekarską czekających na miejsce specjalizacyjne i 3 lekarzy bez legitymacji czekających na miejsce stażowe. Oczywiście jak to w Szwecji i wszędzie indziej – papier to jedno, a rzeczywistość drugie :-) Spośród tych szesnastu rezydentów siedmioro jest na stażach do specjalizacji, jeden wziął u nas wolne i pracuje tymczasowo na kardiologii w Lund, trzy dziewczyny są w domu z dziećmi i do tego wkrótce dwie znów urodzą i znikną z pracy na rok-dwa, dwie pracują na 80% etatu. W pracy jest summa summarum pięcioro i to oni, jako klasyczne „konie robocze”, obsadzają izbę, łatają dziury, biorą dyżury, kiedy specjalista stwierdza, że on chce być w domu pod telefonem, a nie w szpitalu (musiałby być, gdyby dyżurował jakiś młodszy lekarz) i w międzyczasie wskakują do poradni i domów opieki dla starszych, którym zapewniamy opiekę lekarską :-) Brzmi to strasznie, ale w praktyce jest spokojną, zieloną łączką w porównaniu z rzeczywistością znaną nam z Polski, a wszystko dzięki temu, jak zorganizowana jest praca i jakie warunki są zapewnione kształcącym się lekarzom. Obsada oddziałów i poradni: 1) oddział nadzoru i kardio – 1 överläkare i dwóch underläkare (UL), czyli tych niżej od specjalistów, zwykle jeden to rezydent, a drugi to stażysta 2) oddział neuro i poudarowy – 2 ÖL/ spec i 2 UL, 3) oddział interny – 2 ÖL i 3 UL, zwykle w tym jeden rezydent pracujący samodzielnie i kontaktujący się ze swoim ÖL tylko w razie wątpliwości. 37 System pracy Codziennie w poradni jest kilku specjalistów i 1-2 rezydentów. Izba przyjęć to jeden rezydent na stałe 9-16, dwóch UL na dwie zmiany i dyżurny UL od 19 do 8 rano, specjalista w dzień w szpitalu konsultujący w razie potrzeby, w nocy na miejscu gdy pracuje nierezydent, w domu pod telefonem, gdy ktoś z nas pracuje na noc. Mój typowy schemat pracy na 6 tygodni to tydzień na izbie przyjęć, tydzień dyżurowy składający się z trzech 13-godzinnych dyżurów nocnych w tygodniu (nie pracuję wtedy w ogóle w dzień), dwa tygodnie w poradni, tydzień na oddziale nadzoru kardio i ostatni tydzień to zwykle znów izba, poradnia lub interna. Do tego zwykle jedna sobota lub niedziela na izbie w dzień i jedna sobota na noc. Dzień jak co dzień Ok, kto tu dobrnął, powinien zrobić sobie krótką, zasłużoną przerwę :-) Za chwilę wychodzimy do pracy, czyli pożywne śniadanie przed wyjściem, torba typu listonoszka na ramię, ciuch luźny i wygodny, i w drogę. Wspominałem wcześniej o dress-codzie panującym w szwedzkiej ochronie zdrowia, który jest szokiem, zwłaszcza dla przybyszów z Wysp Brytyjskich, nawykłych do krawatów, skórzanych butów i tym podobnych atrybutów konsultanta. Większość naszych specjalistów dojeżdża do pracy pociągiem, część na rowerach z przyczepkami, zostawiając po drodze dzieci w przedszkolach, kilku biega, może dwóch-trzech dociera samochodami. Ubranie to zwykle pełna wygoda i styl casual-sport, który również panuje wśród młodszych lekarzy. Garnitur zakładał tylko czasami nasz szef i wtedy było wiadomo, że jedzie gdzieś w politykę walczyć o pieniądze dla kliniki :-) Ja niedawno zmieniłem mój wysłużony plecak na czarną torbę przez ramię w stylu „messenger bag – listonoszka”, która pasuje w sam raz do podróży rowerem na stację kolejową i dojazdów na staże. Niech żyje swoboda i bojówki khaki do conversów :-) Krawat i garnitur miałem na sobie chyba 4 razy w ciągu ponad 4 lat, z czego raz na oficjalnym spotkaniu lekarzy w Konsulacie RP, dwa razy na eleganckich kolacjach na szkoleniach i raz nie pamiętam kiedy – jak dla mnie, bomba :-) 5_2012 lipiec Emigracja Dochodzimy do szpitala, bach do środka i pierwsze kroki kierujemy do jednego z kilku pomieszczeń z ubrankami. To poniedziałek, więc pobieram trzy komplety białych ubranek typu spodnie unisex (rozmiar dobieram zwykle zbyt optymistycznie i potem człowiek musi wybrać: niedopięty guzik czy podejrzana postawa z wciągniętym brzuchem przez cały dzień) i bluza unisex rozmiar M. Do tego fartuch z podwiniętymi rękawami i będzie wszystko, jestem przebrany za doktora. Kobiety mają też do wyboru fartuchy-sukienki do kolan, spodnie ciążowe, są też chusty na włosy, a wszystko z logo województwa :-) Po skończonym dniu wychodząc do domu, wrzucamy ubranka do kosza, potem ktoś z tego licznego tłumu pracowników gospodarczych się nimi zajmie. Godzina 7.45, wbijam się na zegar czasu, czyli tzw. flex. Jest to jedna z form nadgodzin, prosta w swoim założeniu i bardzo wygodna. Zwykłe godziny pracy to 8-16.30 z wliczoną przerwą na lunch. Przychodząc wcześniej i wychodząc później, „odbijam się na zegarze” (to znaczy wbijam mój kod i stukam w WEJŚCIE na ekranie dotykowym, który jest przyłączony bezpośrednio do systemu czasu pracy i wynagrodzeń) i zbieram sobie minuty i godziny. Dzięki temu mogę w pewnych granicach regulować swój czas pracy, np. przyjść któregoś dnia na dziewiątą, gdy wiem, że nie mam pacjenta rano, lub wyjść wcześniej coś załatwić. Można zejść „na minus” w tym systemie i odrobić dług w trzymiesięcznym okresie rozliczeniowym, nie można jednak wypłacić sobie uzbieranych godzin w postaci pieniędzy, to system „czas za czas”. Z drugiej strony minus ponad 20 godzin na koniec okresu rozliczeniowego jest potrącany z wypłaty, co motywuje do trzymania się koło zera lub na plusie; w codziennej pracy zbiera się na szczęście sporo ekstra czasu. Bardzo wygodny system dla pracowników takich jak lekarze, którzy maja duży wpływ na swój dzień pracy, popularny w Szwecji. Krzyś przebrany i z pierwszą z pięciu tego dnia kaw w ręce (automaty stoją w każdym pokoju socjalnym, a te z kolei są w co drugim korytarzu) siada do komputera w swojej dyżurce, dzielonej z kilkoma kolegami-rezydentami. Zakładamy, że dziś poradnia, zatem pierwszy pacjent o 8.15 lub 8.30, co daje czas na spokojne przejrzenie poczty szpitalnej, sprawdzenie skrzynki „do 38 podpisu”, gdzie sekretarki, co zaskakujące, wrzucają dokumenty wymagające podpisu :-) Przeglądam, podpisuję i wrzucam do skrzynki poniżej, „podpisane”. Potem przeglądam wydruk z sekretariatu i sprawdzam, jakich pacjentów spotykam i o której godzinie, co pozwala z grubsza zaplanować dzień. Zwykle szybko przeglądam ich historie choroby w systemie, tak aby od razu wiedzieć, na kogo trzeba szczególnie zwrócić uwagę, jakie ekstra badania sprawdzić i o czym poinformować. Typowy dzień w poradni to 8-10 pacjentów rozdzielonych równo na przed- i popołudnie. Praktyka podpowiada, że zwykle jeden lub dwóch nie przychodzi z różnych powodów, co daje lukę, którą można zagospodarować w dowolny sposób, zwykle na zaległą administrację, a po jej załatwieniu na przejrzenie ciekawego artykułu lub szeroko pojęte życie socjalne i integrację z personelem w ramach tradycyjnego szwedzkiego „fika”, czyli przerwy na kawę. Zakładamy wersję typową, czyli np. 3 próby wysiłkowe i diagnostyczna punkcja lędźwiowa zlecana przez poradnię zaburzeń pamięci rano i czterech lub pięciu pacjentów internistycznych po południu. Zwykle mamy 30-45 minut na pacjenta, krócej w wypadku pacjenta wracającego, dłużej na pierwszorazowego. Czyli rano 8.15, 9.00, 10.00 (kwadrans przerwy), 10.45, czasem dopycha się piątego pacjenta, a potem godzinna przerwa między 12 a 13. Co do zasady lunchu, mamy 30 minut, ale zwyczajowo drugie 30 minut jest do zagospodarowania we własnym zakresie, zwykle na zaległą administrację lub spotkanie lekarskie. Praktycznie wszyscy jedzą lunch w pracy, czy to kupowany w restauracji czy przynoszony z domu do odgrzania – to zwyczaj przenoszony z lat szkolnych, gdzie od przedszkola do końca szkoły średniej dzieci i uczniowie jedzą darmowy lunch w szkole. Po południu pacjenci przychodzą zwykle 13.00, 13.45, 14.30, 15.15, czasem dokłada sie piątego na koniec lub przyjmuje szybko np. sześciu znanych sobie pacjentów co pół godziny na kontrolę i decyzję co do dalszego leczenia. Ilość czasu przeznaczana na pacjenta wydaje się bardzo duża i rzeczywiście zwykle zostaje po wizycie krótsza lub dłuższa wolna chwila, ale w razie bardziej skomplikowanego przypadku, gdzie trzeba załatwić 5_2012 lipiec Emigracja sporo spraw, napisać skierowania czy długo tłumaczyć i rozmawiać z pacjentem, tego czasu zwyczajnie brakuje. Tak jest, porządnie przyjęty pacjent internistyczny wymaga długiej rozmowy, wnikliwego wywiadu, nawiązania dobrego kontaktu lekarz-pacjent i zrozumienia tego, co my właściwie robimy i planujemy – a do tego 30-45 minut to rozsądne minimum. W wielu poradniach wysokospecjalistycznych czas na pierwszorazowego pacjenta to zwykle godzina, a zgodnie z tym co mówią nasi koledzy stażujący na klinikach, rezydenci przyjmujący w poradniach przyklinicznych mają zwykle 3-4 pacjentów przed południem i wolne popołudnie, które przeznaczają na samokształcenie dotyczące właśnie spotkanych schorzeń i przygotowanie planów leczenia i diagnostyki dla pacjentów, którzy przyjdą następnego dnia. Wychodzi na to, że my w rejonie robimy dwa razy więcej niż na Wielkich Klynykach, skandal :-) Specjalizacja Program specjalizacji jest dostosowany do nowych wymagań, które weszły w życie kilka lat temu i zmieniły radykalnie dotychczasowe zasady. Obecnie specjalizacja polega na wypełnieniu kilkunastu punktów (tzw. celów), które są ułożone osobno dla każdej specjalizacji. Są wśród nich punkty czysto medyczne, dotyczące diagnostyki typowych i mniej typowych schorzeń, pracy na izbie, konsultowania w swojej specjalności itd., jak również tzw. umiejętności miękkie. Tu zaliczamy umiejętności komunikacyjne, zarządzania, pracę naukową i na rzecz poprawy jakości pracy w oddziale, nauczanie studentów i wszystko to, co jest lekarzowi potrzebne w pracy, a na co do tej pory przeznaczało się za mało czasu. „Cele” można realizować za pomocą staży, kursów, seminariów, szkoleń, a nad wszystkim czuwa opiekun specjalizacji, który ocenia, czy dany punkt został już zrealizowany i czy trzeba by jeszcze nad czymś popracować. Specjalistą zostaje się zatem po zrealizowaniu (i udokumentowaniu :)) wszystkich punktów w czasie przynajmniej 5 lat pracy jako specjalizant, z czego 3,5 roku zwykle w swoim macierzystym oddziale i reszta na 39 stażach. Obecnie zacząłem mój okres stażowy i pracuję w Klinice Nefrologii w Lund – tak, tej gdzie pracował Nils Alwall, gdzie wprowadzono na szeroką skalę dializy i założono Gambro – czuć historię w tych murach :-) Do tej pory był oczywiście egzamin specjalizacyjny, dla większości specjalizacji nieobowiązkowy, ale mile widziane było podejście do niego i zdanie z wysokim wynikiem. Obecnie coraz więcej specjalizacji rozważa rezygnację z niego lub już to zrobiło, ponieważ zdaniem urzędu ds. opieki zdrowotnej egzamin jest przeżytkiem w dobie obecnego systemu kształcenia. Praktyczna weryfikacja wiedzy następuje w codziennej pracy i na stażach i nie ma sensu stresować końcowym testem dorosłych ludzi, którzy przez przynajmniej 5 lat pracy udowodnili, że opanowali wiedzę i umiejętności na poziomie specjalistycznym. Od tego roku zniesiono na przykład nasz egzamin z interny. Oczywiście część klinik utrzymuje swoje wewnętrzne testy sprawdzające i zachęca wszystkich, by się do nich regularnie zgłaszali i kontrolowali aktualność swojej wiedzy. Szczegółowe plany specjalizacji można znaleźć tutaj http://www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegitimatio�nochintyg/bevis,specialistkompetens/omlakarnasnyast/ malbeskrivningar w oryginale. Wersja bardziej przystępna, po angielsku tutaj, dla wszystkich specjalizacji http://www.socialstyrelsen. se/english/Documents/Doctors_specialist_medical_tra�ining_National_Board_of_Health_and_Welfare.pdf. Odpowiedź dla pytających, z jaką specjalnością najbardziej opłaca się wyjechać do Szwecji lub jakiej szukać na miejscu: http://www.lakartidningen.se/store/ articlepdf/1/18219/LKT1219s938_941.pdf. Na drugiej stronie tego artykułu jest ładna tabelka z medianą zarobków wszystkich specjalistów z każdej specjalności. Jak widać wszyscy mają w praktyce tyle samo lub porównywalnie, więc wybierajcie tę dziedzinę medycyny, w której się dobrze czujecie. Krzysztof Grodoń rezydent interny w szpitalu w Hässleholm 5_2012 lipiec Wczoraj i dziś medycyny Opisy psychopatologii Polaków w Liber chamorum Janusz Krzyżowski Walerian Nekanda Trepka ukończył swe wielkie dzieło około połowy XVII wieku. Nazwał je Liber generationis plebeanorum, co znaczy Księga genealogiczna plebsu. Mrówcza praca autora od połowy następnego stulecia nosiła już nazwę Liber chamorum – Księga chamów. Księga jest rodzajem antyherbarza i zawiera dane biograficzne 2534 osób pochodzenia nieszlacheckiego, które różnymi sposobami starają się przedostać do stanu szlacheckiego. Autor traktuje to jako rodzaj przestępstwa i tropi je, zbierając dane na obszarze całej ówczesnej Rzeczypospolitej. J ednocześnie otrzymaliśmy od autora wiele rzeczowych opisów zachowań, przywar, zwyczajów i charakterystyk licznych przedstawicieli chłopstwa i mieszczaństwa z tamtych czasów. Charakterystyki te są wyraziste, niekiedy nawet drobiazgowe. Opisują ówczesną patologię społeczną, nie pomijają jednak patologii indywidualnej, a w tym i zaburzeń psychicznych. Z księgi Waleriana Trepki przebija wyraźny obraz dotyczący zdrowia ówczesnego plebejusza – Polaka. Poza dość licznymi chorobami somatycznymi, o których wspomina autor, spotykamy różnorodne ułomności fizyczne i psychiczne u opisywanych przez niego współczesnych. „Okrasa zwał się... był to chłopski syn z Ujazda... urodził się z wargą wierzchnią rozdwojoną, a nie wymawiał słów tylko przez vocales a, e, i, o, u – jąkał”. Autor wspomina o niedorozwoju umysłowym w jednej z chłopskich rodzin, gdzie wszyscy trzej synowie w wieku dorosłym wykazywali wyraźny deficyt intelektualny. Wnioskować można więc o dziedzicznym charakterze tej dolegliwości. Autor opisuje aż osiem przypadków śmierci samobójczej, a w tym jedno samobójstwo rozszerzone. O niejakim Janowskim synu dzwonnika z Dobczyc pisze: „Do tego dzwonnika Wojciecha... przychodził kilka razy dyjabeł, obiecując mu, że męczennikiem 40 zostanie, ażeby sobie gardło poderżnął, i noża mu przyniósł. Wodził go, dlatego na osobne miejsca i do potoku, aż sobie poderżnął, a mając dziurę w gardzielu... umarł anno 1628”. O tragedii w rodzinie Klęczkowskiech, mieszczan krakowskich tak pisał autor: „Ten Piotr anno 1621 w łożnej chorobie (zarazie), sam się przestrzelił, sama się obwiesiła w komorze (żona). W jednej godzinie to się stało, sama się wiesić poszła, a sam też strzelić do siebie. Coś złego – powiadają – za nim chodziło a namawiało, aby się sam zabił, a sama obwiesiła. Zostało po nich chłopie jedno. Kaduk, co sobie mężobójcami, po takich”. (W tym wypadku kaduk oznacza konfiskatę dóbr na niekorzyść spadkobiercy.) Oczywiście uzależnienie od alkoholu jest kolejną, licznie omawiana patologią w księdze pana Trepki. Co prawda największą falę opilstwa miała wtedy jeszcze Polska przed sobą, jeszcze wiek dzielił nasz kraj od szaleńczych pijatyk doby saskiej, ale pijaństwo było już jedną z największych plag ówczesnych. Świadectwem są pamiętniki z tego okresu oraz zachowana poezja o wyraźnym bachusowskim charakterze. W polskiej kulturze zawsze była duża tolerancja dla nadużywających alkoholu, a gorzelnie jednym z najbardziej dochodowych 5_2012 lipiec Wczoraj i dziś medycyny przedsiębiorstw owych czasów. Waleriana Nekanda Trepkę gorszy jednak pijaństwo plebejuszów. Wspomina o nałogowym piciu pięć razy. Bierkosz, sołtys z Luszczkowskich Gór: „utracił i przepił siła w Śląsku... Wtem napisawszy na ścianie kredą, co lepiej cierpieć: czy do śmierci w kajdanach o długi siedzieć, czy sobie w łeb strzelić i zbyć wszystkiego, zatem anno 1630 mense Iunio strzelił sobie w łeb i wywleczono jak psa powrozem hyclikowie za miasto, i pod szubienicami zakopali. Tak Pan Bóg nie chciał widzieć pychy plebeusa. Brat jego rodzony tamże na tem sołectwie mieszka, szynkuje piwo, gorzałkę. Zarwał siła, potem będzie chciał syny do szlachectwa szrobować”. Inną tragedią zakończyło się nałogowe picie Lenartowica, chłopskiego syna z Ciążenia, z Wielkopolski. „Studiował w Krakowie, u Malerowej na Kazimierzu na Żydowskiej ulicy ustawienie na borg pijał, że już dwa tysiące złotych tego borgu było za wino, miód i gorzałkę. Pozwała go do biskupa krakowskiego i wsadzono go. Siedział w biskupim dworze przeciw Franciszkanom r. 1631. Dwa razy dał był na się krwie napisane zapisy czartowi i o to skazał go ściąć p. Komorowski, podstarości krakowski, cirka 1631. Ścięt in Septembre w Rynku krakowskim”. Autor opisuje również inne zaburzenia psychiczne. Mieszczanin krakowski, ze znanej i bogatej rodziny Montopupich (Montelupich) chorował na depresję. „Jadąc na sejm Walery, anno 1615, zdechł od frasunku”. Opisuje też omamy u nijakiego Janowskiego. Szaleństwo u Moderskiego – „bękarta Radoszewskiego... ten był na kilka lat przed śmiercią oszalał”. Podobne przypadki opisywali i inni autorzy z tamtego okresu. 41 Przykładem może tu być krótka, lecz barwna opowiastka Lucjana Siemieńskiego. „Po przywiezieniu biskupa Sołtyka do Kielc w swej smutnej rezydencji żył on jeszcze lat kilka, dając w końcu nieomylne dowody nadwątlonego umysłu, ale raczej wskutek nieszczęścia i cierpień niż jakiegoś fizycznego defektu. Jak mi powiadano, nie żadne szaleństwo, ale głęboka melancholia trawiła tę dzielną organizację; nieraz też w takich napadach nucił piosenkę skomponowaną przez siebie: Bardzo mi to wlazło w łeb, Wszyscy mówią, że ja kiep, I tak, z łaski mej mamusi, Człek do śmierci kpem być musi”. Walerian Trepka wspomina i o innych deliktach wśród osób wymienionych w swym dziele. Chłopski syn, niejaki Rożnowski ze Szczekocin pojął po targach za żonę córkę swego pryncypała Jasińskiego. „Ten Jasiński... nabawił był dziewce swej własnej pękatego brzucha. Miała od ojca zostawionego posagu 4 tysiące złotych, to rzekł jej brat: kiedyś murwą została, według prawa odpadasz od posagu. Dał przecie tysiąc złotych...” (Rożnowskiemu). Mamy tu do czynienia z niewątpliwym kazirodztwem. Za czasów pana Trepki niektórzy polscy plebejusze prowadzili nader ożywione życie seksualne (podobnie zresztą jak i szlachta). Autor często wspomina o „murwach”, „skortyzankach”, „kurwach” czy „przechodkach”. Niejaki Kwaśniowski syn Kwaśnego, postrzygacza z Biskupia: „Miał żonę z Wieliczki kurwę, która mieszkała na Floryjańskiej ulicy u Okulskiej najmem, a udzielała też, kto chciał, miłośniątko”. Pipan Gregorius, aptekarz z Krakowa: 5_2012 lipiec Wczoraj i dziś medycyny „Ten pojął Pytlowiczównę, którą przedtem pytlowali rozmaici młynarze. I za nim będąc, toż z nią robią i anno 1634, a nie dba, bo i towar do domu wraca się, i pieniądze zań przynosi”. Żona zaś Sobkowica, mieszczanina tarnowskiego: „Pospolita skortyzanka, bawiło się co żywo koło niej, jak ptastwo przy kukułce. Przychylna i nieskryta była i mostem się każdemu położyła”. A temperament Polacy w tych czasach miewali spory. Świadczyć może o tym historia księdza Jana Chlewickiego. „Tego p. Chlewickiego kilkoro abo raczej ze dwanaście było tych bękartów, a bękartek tyle drugie, co w Pawłowie i w Chlewakach u Szydłowa zostało ich z chłopskimi dziewkami”. Krewki temperament doprowadzał do burd, awantur i zabójstw. Szybko wyciągano szable lub sięgano po rusznicę. Zdarzały się i morderstwa bardziej „wyrafinowane”. Niejakiemu Kmicie „... Igłę w mózg mu wbito, potem w skok do trumny włożono i zasmolono”. Kary za cudzołóstwo były surowe. Pewien Jakub Osmólski „pani posługował” (księżnej Słuckiej z domu Siemion), a na koniec okradł pana i uciekł z różnymi dobrami, lecz został schwytany. „Pan na ten czas w Brańsku był, posłał zaraz po kata, każąc kamień mu u szyje uwiązać i utopić. Nie mogła go pani w tem ratować tylko rzekła: po smacznym kąsku i wody napić się nie wadzi”. Jedną z chorób opisywaną przez Trepkę trudno dziś rozpoznać. Ta Dorota karczmarka... chociaż przy mężu, a schadzała się ustawicznie z bakałarzem Jędryjasem... i wydawała mu się siłą za amory, a gdy biegunką przerzutnią zachorował, nie dała mężowi przy sobie bywać, tylko Jędryjasowi, który zaraził się od niej biegunką. W tej chorując, w kilka niedziel umarł.” 42 Być może chodziło tu o czerwonkę, a może o żółtaczkę przenoszoną drogą kontaktów seksualnych. Tak więc księga pana Trepki jest obfitym zbiorem obyczajów naszych przodków, ich przywar i swawoli. Autor opisując różnorodne delikty kryminalne, bogato ilustruje patologię społeczną swego wieku. Bogato reprezentowana jest też psychopatologia, z jaką stykał się autor dzieła. Medycyna polska w XVII wieku, tak jak i cała nauka tego okresu, była ściśle związana z nurtem nauki europejskiej. Nasi lekarze już w wieku poprzedzającym czas życia i twórczości omawianego przez autora, znani byli i cenieni w całej Europie, Maciej z Miechowa, Jan Benedykt Solfa, Wojciech Oczko, to niektórzy z najbardziej znanych medyków tamtych czasów. Józef Struś rozsławił imię polskich medyków, kurując skutecznie koronowane głowy – a w tym sułtana Imperium Osmańskiego – Sulejmana Wspaniałego. Ostatni z tej plejady wielkich lekarzy polskich XVI i XVII wieku Petrycy z Pilzna, to współczesny pana Trepki. Następny wiek to już upadek kultury medycznej, upadek prestiżu medycznego kolegium Akademii Jagiellońskiej, narastanie zabobonów i prywaty. Wacław Potocki tak napisał o medykach ówczesnych: „Nikogo nie przyjmą oni z twarzą wesołą, Jeśli przyjdzie niewcześnie albo z ręką gołą. Nie widzi sędzia krzywdy, nie widzi, że boli doktor, jeśli mu pierwej garści nie osoli”. Janusz Krzyżowski psychiatra Ilustracje Zbigniewa Rychlickiego. Przedruk z: Biernat z Lublina Żywot Ezopa Fryga. Nasza księgarnia 1952. 5_2012 lipiec Podróże Wulkaniczna droga do Timanfaya Lanzarote Alicja Barwicka Kiedy miną zimni ogrodnicy, a majowa Zośka też już wyziębiła, co miała do wyziębienia, zapada ostateczna decyzja w sprawie wakacji. Jak to zwykle bywa, kierunek zostaje wyznaczony wiekiem dzieci. Ze zrozumiałych względów planowanie rodzinnej wyprawy trekkingowej gdy mamy w domu przedszkolaki nie ma najmniejszego sensu, ale za to wyjazd w tym czasie na wieś, gdzie są prawdziwe kury, może być wielką frajdą dla dużych i małych mieszczuchów. Opierając się na stosowanym przez psychologów podziale (do lat 12 dziecko, 12-13 lat – wczesny nastolatek, 14-15 lat średni nastolatek i 16-18 lat późny nastolatek), przedstawiam propozycję wakacyjnego wyjazdu z wczesnym, co najwyżej wczesnośrednim nastolatkiem, chociaż niezależnie od wieku żaden z uczestników wyprawy na Lanzarote nie powinien być rozczarowany wyborem tego właśnie kierunku. 43 5_2012 lipiec Skąd taki wybór? W wieku około 13 lat jesteśmy bardzo ciekawi świata i chłoniemy wszelkie informacje jak gąbki. Co prawda nie bardzo jeszcze potrafimy z nich wyłuskać to, co najbardziej wartościowe, więc rolą dorosłych jest dbać o to, by do młodej głowy docierało jak najwięcej przekazów ważnych i użytecznych. Z drugiej strony charakterystyczna dla nastolatka postawa krytyczna oraz negacja wiedzy i doświadczenia pokolenia rodziców jeszcze nie osiągają swojego apogeum, więc jest szansa, że nasza pociecha wykorzysta wiedzę zdobytą na Lanzarote w swoim dalszym edukacyjnym rozwoju. Dokąd jedziemy? Archipelag górzystych Wysp Kanaryjskich pochodzenia wulkanicznego należy do Hiszpanii i jest jej regionem autonomicznym. Składa się z siedmiu wysp głównych: Teneryfy, Fuerteventury, Gran Canarii, Lanzarote, El Hierro, La Palmy i La Gomery oraz sześciu mniejszych, w większości niezamieszkałych lub zamieszkałych okresowo (Alegranza, Graciosa, Montaña Clara, Lobos, Roque del Este i Roque del Oeste). Każda z tych wysp ma swoją specyfikę, ale też każda jest inna. Jednak zdecydowanie najbardziej „inna” jest Lanzarote. Krajobraz Montañas del Fuego w parku Timanfaya przeraża Podróże została wpisana na Listę UNESCO jako Światowy Rezerwat Biosfery. Już samo położenie wyspy jest bardzo interesujące. Kiedy już tu dotrzemy, znajdziemy się ok. 150 km od zachodnich wybrzeży Afryki na wysokości północnego Maroka, ale klimat, z racji wpływów Atlantyku, jest o wiele bardziej łagodny i bardziej przyjazny Europejczykom ze środkowo-północnej części kontynentu. Bardzo dobrze, że wybierając się na Lanzarote oczekujemy wspaniałej pogody, ciepłych wód Atlantyku i tego wszystkiego, co wiąże się z plażowaniem i pełnym relaksem. Na letnich wakacjach tak przecież powinno być. Znajdziemy tu mnóstwo złocistych plaż, turkusowy ciepły ocean, stanowiący w wielu miejscach raj dla amatorów windsurfingu. Ale niezwykłych atrakcji jest jeszcze wiele więcej… Lanzarote, będąca prawdziwym cudem przyrody, wyłoniła się z Oceany Atlantyckiego w wyniku erupcji podwodnych wulkanów jako jedna z pierwszych wysp w tym regionie jakieś 25 mln lat temu. Pierwsze jej 44 Lawa jest wszędzie Dlaczego? Nie bez powodu w 1993 roku Lanzarote 5_2012 lipiec 45 Erozja robi swoje i część zboczy wulkanów zmienia kolor na czerwonawy wulkany miały wówczas imponującą wysokość około 4 tys. metrów i jak sądzą specjaliści, były bardzo aktywne. Erozja spowodowała, że dziś najwyższe wzniesienie wyspy liczy zaledwie 674 metry. Jednak mimo podeszłego wieku i zmiany postury na bardziej przygarbioną, wulkany wcale się nie poddają. Ostatnie erupcje rozpoczęły się tu 1 kwietnia 1730 roku i trwały do 13 kwietnia 1736 roku, niszcząc niemal 1/4 powierzchni wyspy, w tym jedenaście wiosek i najbardziej żyzne tereny uprawne. Co gorsza druga faza erupcji miała miejsce całkiem niedawno, bo w XIX wieku! Nie były to już tak spektakularne i długotrwałe wybuchy, niemniej jednak przypomniały współczesnym mieszkańcom, że wulkany nie wygasły. Dzisiaj na Lanzarote jest ponad 300 stożkowych wulkanów, z czego 140 uważa się za czynne. Obszar wyspy to tylko 845,94 km2 (70 km długości i 20 km szerokości). Zlokalizowanie tylu wulkanów na stosunkowo małej powierzchni wiązało się z charakterystyczną formą erupcji. Lawa nie tyle była wyrzucana gwałtownie w górę, co raczej wypływała szczelinami i zboczami, tworząc korytarze i tunele, przy czym w wyniku jej zetknięcia z zimnymi wodami Atlantyku takie tunele tworzyły się również pod dnem morskim. Dzisiaj prawie całą wyspę pokrywa zastygła lawa, a na części obszaru ostatnich, osiemnastowiecznych erupcji, gdzie znajdują się najmłodsze wulkany Lanzarote zwane Górami Ognia (Montañas del Fuego), założono w 1974 roku Park Narodowy Timanfaya. Mimo że od ostatnich erupcji w 1824 roku upłynęło już wiele lat, na terenie parku nadal istnieją miejsca o podwyższonej aktywności geotermicznej. W jednym z nich, Islote de Hilario, można tego osobiście doświadczyć, próbując wziąć do ręki drobne kamyki leżące tuż pod powierzchnią ziemi na głębokości 10 cm, gdzie temperatura wynosi ok. 140oC. Można też obserwować strzelające w górę gejzery pary wodnej, gdy do wydrążonych na głębokość 6 m otworów (tam temperatura ziemi osiąga aż 400oC) zostanie wlana woda. W parku Timanfaya czarna, tłusta lawa pokrywa wszystko. Są tu zarówno wielkie skały, jak i żwir wulkaniczny. Pokryte pyłem wulkanicznym zbocza wulkanów wyglądają jak ciemne, ogromne wydmy. Krajobraz jest przerażający. Nie ma roślin, nie ma zwierząt. Co prawda 300 lat spokoju Lawa wpycha się także do Atlantyku Podróże Wystarczy wlać trochę wody do dziury w ziemi i mamy gejzer 5_2012 lipiec Podróże Na zboczach starych wulkanów coś jednak rośnie... Zocos na plantacji winorośli; tak się sadzi winorośl na żużlu też robi swoje i tu i ówdzie pojawiają się mchy, porosty i niewielkie krzewinki. Co do fauny, to zaobserwowano kilka gatunków owadów i gryzoni oraz jeden rodzaj ...chociaż życie na powulka- ptaka padlinożercy. Zupełnicznej skale nie jest łatwe nie inaczej wyglądają tereny, gdzie wulkany zakończyły swoją aktywność kilka…kilkanaście tysięcy lat temu. Tam roślinność jest urozmaicona, chociaż może się wydawać wyjątkowo skromna jak na ciepły oceaniczno-subtropikalny klimat. Twardzi, zaradni mieszkańcy. Życie na wyspie nigdy nie było łatwe i to nie tylko z wyżej wymienionych powodów. Pierwsi mieszkańcy należący do grupy etnicznej Berberów zostali praktycznie całkowicie wybici Kaktusy w ogrodzie Césara Manrique też rosną na powulkanicznym żużlu 46 5_2012 lipiec Podróże przez piratów, których wyprawy po niewolników nękały archipelag przez setki lat. Ale i później borykano się z najeźdźcami. Podbój kolonialny Wysp Kanaryjskich trwał praktycznie przez cały XV wiek, przy czym słabo zaludniona Lanzarote jako pierwsza uległa możnowładcom królestwa Kastylii. Oczywiście ataki piratów trwały nadal. Do tego dochodziły wyjątkowo trudne warunki klimatyczne. Wieją tu dość silnie wiatry, tak że poza smukłą endemiczną palmą kanaryjską (praktycznie wytrzebioną przez kolonizatorów) szansę na przetrwanie mają tylko gatunki niskopienne lub płożące. Opady są rzadkością, a ponieważ wyspa nie ma żadnej rzeki, kolejnym problemem był (i nadal jest) absolutny brak słodkiej wody. Trzeba było sobie jakoś radzić. Dlatego podstawowym zajęciem było rybołówstwo, a uprawa roli w tych trudnych warunkach stanowiła zajęcie tylko dla wyjątkowych jednostek. Wodę pitną uzyskiwano, odsalając wodę morską w maleńkich zatoczkach, gdzie budowano solanki (salinas), a otrzymaną sól wykorzystywano do konserwacji złowionych ryb. Do dzisiaj z kranu płynie odsolona (jakkolwiek według nieco już innej technologii) woda morska. Pomysł Berberów zbierania deszczówki w rynnach płaskich dachów sprawdza się od tylu wieków, że jest wykorzystywany także przez współczesnych mieszkańców. Po osiemnastowiecznych erupcjach, kiedy została zniszczona większość urodzajnych terenów na wyspie, wydawało się, że to już kompletna klęska upraw. Jednak i tym razem mieszkańcy się nie poddali. W zagłębieniach pozostawionych przez płynącą lawę dokopują się do gleby, sadzą w takim dołku roślinę (krzew winorośli, ziemniaki, cebulę, melony, pomidory) i miejsce obsypują żwirem wulkanicznym, którego zadaniem jest utrzymanie wilgoci przy bryle korzeniowej. Północno-zachodnią stronę takiego zagłębienia zawierającego jedną(!) tylko roślinę otaczają niskim półokrągłym murkiem (zocos), chroniącym od wiatru. Widok takich plantacji jest zupełnie niezwykły. Zresztą na całej wyspie dominuje w tle ta sama kolorystyka czarnego pyłu. Nawet piękne kwietniki w kurortach wyrastają nie pośród trawy, ale wśród ciemnego żwiru lub pyłu wulkanicznego. Ma też Lanzarote swojego bardzo zasłużonego mieszkańca. To César Manrique, człowiek który jak 47 Wszystkie budynki na Lanzarote są wybudowane zgodnie z tradycyjnymi wzorami architektonicznymi... …a wokół nich piękne czarne żużlowniki (zamiast trawników) 5_2012 lipiec mało kto walczył o zachowanie dla przyszłych pokoleń bogactwa kulturowego i szczególnego charakteru wyspy. Ten wielki hiszpański malarz, rzeźbiarz i architekt był jednocześnie jednym z pierwszych ekologów. Dzięki mecenatowi Nelsona Rockefellera mógł wystawiać swoje prace w prestiżowych galeriach Nowego Jorku, co po powrocie w 1968 roku na rodzinną Lanzarote ułatwiło mu podjęcie działalności mającej decydujący wpływ na obecny wygląd wyspy. Do swojej idei zachowania na wyspie tradycyjnego, niskiego budownictwa oraz ochrony niezwykłych skarbów wulkanologii musiał przekonać lokalne władze, ale efekt jaki osiągnięto jest dzisiaj powodem dumy mieszkańców. Wszystkie budynki na Lanzarote są wybudowane zgodnie z tradycyjnymi wzorami architektonicznymi i pozostają w doskonałej harmonii z wulkanicznym otoczeniem. Dotyczy to również obiektów użyteczności publicznej, sklepów, hoteli, restauracji. César Manrique jest między innymi autorem symbolu parku Timan�faya – El Diablo, twórcą przepięknego ogrodu kaktusów (to jego ostatnie dzieło), a przede wszystkim autorem aranżacji kompleksu El Diablo Césara Manrique jaskiń w podmorskim tunelu wulkanicznym Jameos del Aqua, składającym się z wielopoziomowych grot wraz z jeziorem zamieszkałym przez rzadki gatunek krabów albinosów i wielką salą koncertową wewnątrz skalnej, powulkanicznej jaskini. W tym ogromnym kompleksie znajduje się też niezwykle ciekawe muzeum wulkanologii Casa de los Volcanos, gdzie w nowoczesny sposób z wykorzystaniem multimedialnych symulacji można poznać tajniki erupcji wulkanicznych. Jeśli natomiast chcemy zobaczyć, jak naprawdę powstawała wyspa (bez pomocy technik nowoczesnego muzealnictwa), to w Los Hervideros, miejscu bardzo stromego, urwistego wybrzeża możemy sobie z łatwością odtworzyć w wyobraźni, co się działo, gdy języki lawy wpadały do Atlantyku. Jest na co popatrzeć… Dzisiejsi mieszkańcy, a jest ich niewiele ponad 100 tys., mieszkają w znacznej większości w stolicy wyspy Arrecife, małym spokojnym miasteczku, jak wiele 48 Cóż za piękne kwietniki-żużlowniki Podróże Begonia nawet na żużlu ma swój urok 5_2012 lipiec Podróże Powulkaniczny żużel towarzyszy też plażowiczom Jameos del Aqua, wita nas krab albinos... ...tutaj jako klamka innych na wyspie, z tą różnicą, że mieszczą się tu urzędy, nie ma wiele do zwiedzania i jest mniej turystów. Ale w stolicy poza portem lotniczym (nie tylko pasażerskim, ale i towarowym, bo trzeba tu dowieźć większość towarów) jest jeszcze jedyny na wyspie wieżowiec! Został wybudowany przed wydaniem stosownego dekretu o zachowaniu tradycyjnej zabudowy i tak już zostało, bo koszty wyburzenia byłyby zbyt wysokie. Nie jest co prawda zbyt imponujący, ale za to jedyny! Podstawową gałęzią przemysłu na Lanzarote jest obecnie turystyka, bo komu chciałoby się w tak trudnych warunkach zajmować rolnictwem. Tym mniej licznym, którzy tradycyjnie pozostali wierni rybołówstwu, otaczające wody dostarczają zupełnie przyzwoitych dochodów, a gdy chcą nieco od połowów odpocząć, mogą zawinąć do niewielkiej zatoczki El Golfo, gdzie dzięki pewnemu gatunkowi glonu woda ma tak intensywnie szmaragdowy kolor, że trzeba poświęcić trochę czasu, by się nim zachwycić. Wulkanolodzy uważają, że w tym miejscu powstawał nowy wulkan, przy czym jedna połowa tworzącego się krateru albo nie wynurzyła się z Atlantyku, albo przy pierwszych erupcjach szybko zniknęła w oceanie. Dlatego El Golfo jest otoczone czarnymi ścianami połowy krateru, gdzie kolejne warstwy lawy nakładają się na siebie jak płaskie naleśniki. El Golfo Sala koncertowa w Jameos del Aqua To cudo to też Jameos del Aqua 49 5_2012 lipiec Podróże Los Hervideros Lanzarote trzeba koniecznie zobaczyć. Niby jedziemy plażować, a tymczasem tyle dodatkowych niespotykanych nigdzie więcej wrażeń, które, jak mam nadzieję, będą inspirujące dla wszystkich podróżników, Naleśnikowe zbocza krateru nad El Golfo ale przede wszystkim głównego adresata wyprawy, czyli naszego wczesnośredniego nastolatka. Jeśli zaś stwierdzimy, że przydałoby się coś więcej, to warto skorzystać z okazji i wybrać się przynajmniej na dzień na sąsiednią wyspę archipelagu – Fuerteventurę. Jest oczywiście całkiem inna, bo chociażby jej wulkany w porównaniu z młodymi na Lanzarote to kompletna geriatria, ale jest za to wiele innych atrakcji. Jednak to już zupełnie inna opowieść… Tekst i zdjęcia Alicja Barwicka okulistka podróżująca we wszystkich kierunkach 50 5_2012 lipiec Podróże Z Launceston do Bicheno Kto na Tasmanii uciekał przed wombatem? Ja! http://pl.wikipedia.org Flaga stanowa Tasmanii Anna Lach-Czerwińska Spotkanie z Tasmanią rozpoczęłam 28 marca 2012 r. po wylądowaniu w Launceston z córką Lindą, australijskim zięciem Neilem i 14-tygodniową wnuczką Gniewką. Przed wycieczką zapoznałam Tasmania się nieco z geografią i historią tej wyspy, będącej jednocześnie najmniejszym stanem Australii o wielkości jednej czwartej Polski, zamieszkałej przez 507 tys. ludności (dane z lipca 2010 r.). S tolicą jest Hobart, a drugim co do wielkości miastem właśnie Launceston, położone pośrodku wybrzeża północnego wyspy. Rezerwacji samochodu i hoteli dokonaliśmy na kilka tygodni przed wyjazdem. W kilkanaście minut na lotnisku wynajęliśmy nissana x-traila i udaliśmy się w stronę północno-wschodniego wybrzeża wyspy, do wioski Bicheno, gdzie zamierzaliśmy spędzić dwa dni. Jako że samolot uwinął się w półtorej godziny i byliśmy na Tasmanii około 13.00, postanowiliśmy po drodze zwiedzić miasteczko Ross. Pogoda sprawiła nam miłą niespodziankę, co bardzo dziwiło Neila – it isn’t really Tasmania – ciągle powtarzał. Na Tasmanii Tasmania widziana z samolotu 51 5_2012 lipiec Podróże temperatura latem jest poniżej 30oC, a pod koniec marca zawsze jest zielono i temperatura dochodzi tylko do kilkunastu stopni. Wyjątkowo w tym roku latem bywało 35oC, panowała susza i krajobraz z płowymi trawami i suchymi lasami eukaliptusowymi nie zgadzał się ze znaną mu Tasmanią. W Sydney od ponad 60 lat nie było tak mokrego i chłodnego lata jak w tym roku, a na Tasmanii tak upalnego i suchego też nie było od wielu lat. Ross to stare miasteczko, w którym mimo końca sezonu turystycznego otwarte były sklepy ze starymi meblami, obrazami i pamiątkami (maskotka diabła tasmańskiego za 5 dol., ale przecież jeszcze zdążę…), chociaż turystów poza naszą czwórką nie widziałam. Największą atrakcją jest most na rzece Macquarie z 1836 roku, budowany przez więźniów. Więźniowie Kościół rzymsko-katolicki w Ross Poczta w Ross Tasmania widoczna z samolotu to kraj pofałdowany, liczne pasma gór poprzecinane są wąwozami i rzekami, góry graniczą również bezpośrednio z oceanami, tworząc przepiękne widoki. Podziwialiśmy je, zatrzymując się na specjalnie wydzielonych miejscach widokowych. Bicheno jest położone nad Morzem Tasmańskim, z tarasu hotelu widać było plażę i niewielką Diamentową Wyspę. Ross, most na rzece Macquarie W drodze do Bicheno – widoczne winnice przybyli na Tasmanię na początku XIX wieku. Byli to prawdopodobnie ludzie, którzy popełnili jakieś przestępstwo na głównej wyspie Australii i za karę zostali tu zesłani. Domy raczej solidniejsze niż w Nowej Południowej Walii, skąd przybyliśmy, bo klimat bardziej ostry. Czerwone budki telefoniczne bardzo przypominały, skąd pochodzi tutejsza ludność. Brytyjscy osadnicy kolonizowali wyspę tuż po 1800 r. Kościół zjednoczony z końca XIX w., kościół wyznania rzymsko-katolickiego z 1920 r., urząd pocztowy i hotel raczej już z początku XX wieku, to budowle obok których nie mogliśmy przejść, nie zatrzymując się. 52 5_2012 lipiec Podróże Ciekawostką dla mnie było, że na drzwiach zarezerwowanego domu widniał numer telefonu, pod który należało zadzwonić i telefonicznie podano nam kod do skrytki umocowanej do witryny, gdzie znajdował się klucz. Przy wyjeździe zostawiliśmy klucz w tym samym miejscu – nie widziałam nikogo z obsługi. a długo przed wycieczką postanowiliśmy przygotować dwa aparaty fotograficzne i kamery, licząc na wiele okazji do robienia zdjęć i filmów. Laptop wzięliśmy jeden. Kupiłam kilka nośników pamięci i miałam zamiar, korzystając z jedynego laptopa, przegrywać na tzw. gwizdek wszystkie zdjęcia, by nie blokować karty. Dopiero w hotelu ze zgrozą spostrzegłam, że nie zabrałam kabelka do przegrywania zdjęć z aparatu do komputera. Trudno, zrobię ile wejdzie i będę korzystała z aparatu moich dzieci. Rano „skoro świt”, tak około 10.00, wybraliśmy się w dalsza drogę północno- wschodnim wybrzeżem do miasteczka St Helens. Po drodze Gniewka zażądała karmienia i została z Lindą w samochodzie, a ja z Neilem poszliśmy nad wodę. Było to Henderson Lagoon w okolicy Famouth. Z drewnianego pomostu widziałam pływające płaszczki, na pomost przyleciał sobie ptaszek i usiadł obok. Dziobem i wielkością przypominał kaczkę, ale głowy nie dam, że była to kaczka. Pozbierałam trochę muszelek i muszli przy protestach zięcia, że to „nielegalne”, bo zabieram pracą Aborygenom, albowiem zbieraniem i sprzedażą muszelek zarabiają na chleb!!! N Bay of Fires A trakcją wieczoru był spacer plażą i podglądanie wychodzących na nią pingwinów. Duże pingwiny nie podchodziły do nas, zatrzymywały się w odległości około 200 m i widać było tylko białe, błyskające w mroku brzuchy, natomiast małe, 30 cm ptaszki w gromadkach podchodziły blisko. Pracownicy opiekujący się plażą pozwolili używać tylko czerwonych latarek, widocznie małe nie bały się tego światła, bo spacerowały sobie kaczym chodem w pobliżu nas, zaszywając się czasem w niskiej roślinności porastającej dystalny brzeg plaży. Takie niezdarne małe stworzonka i wcale nie czarno-białe, tylko szarawe, jak to z młodymi bywa. Zmęczeni dniem pełnym wrażeń, zasnęliśmy szybko, a ranek przywitał nas znów pięknym słońcem mimo tasmańskiej jesieni. Nasz hotel to domek składający się z living roomu połączonego z kuchnią i dwóch sypialni. Kuchnia wyposażona w sprzęt AGD – lodówka, kuchenka mikrofalowa, grill, toster, mikser, zastawa stołowa, w łazience pralka i suszarka. Doba kosztowała 160 dol. australijskich. Zakładając, że Australijczycy zarabiają 3 tys. dol. średnio (a zarabiają więcej), a my zarabiamy średnio 3 tys. zł (a zarabiamy mniej), to takie nasze 160 zł. Może ciut więcej. W sypialniach było przygotowane 7 miejsc do spania. Dwie rodziny śmiało mogłyby urządzić sobie tu wygodne wczasy, a wyszłoby tanio. Duży taras z leżakami i widokiem na Morze Tasmańskie zachęcał do pozostania w tym domu na dłużej. Przypuszczam, że bogatsi Australijczycy pobudowali dla siebie takie domy na letni pobyt i wynajmują je turystom, gdy sami nie korzystają. 53 Płaszczka w wodach H. Lagoon 5_2012 lipiec Podróże Kaczka nie-kaczka Na nic moje tłumaczenia, że przecież tylko kilka i że na pewno legalnie uda mi się przewieźć je bez problemu do Polski. Oczywiście dobrze wiedzieliśmy, że Aborygenów na Tasmanii nie ma. Ostatnia przedstawicielka tubylców zmarła w 1876 roku. Konflikt między kolonistami a Aborygenami rozpoczął się prawdopodobnie w 1803 roku i w ciągu 50 lat doprowadził do całkowitej zagłady mieszkańców Tasmanii. Jednak około 10 tys. Tasmańczyków przyznaje się do aborygeńskich korzeni. W oddali pływały czarne łabędzie, które występują tylko w Australii i Nowej Zelandii. Moj 8-krotny zoom nie wystarczał do zrobienia zdjęcia i poprosiłam Lindę. Ładnie jej nawet wyszło, tylko zauważyła, że z aparatu coś cieknie... i piecze... Po dłuższym zastanawianiu się i śledztwie okazało sie, że Neil całą noc ładował baterie, żeby aparat nie Czarne łabędzie 54 zawiódł, bo w moim miejsca na zdjęcia było niewiele, a kabelka brak. Problem polegał na tym, że Linda też solidnie przygotowała się do wyprawy i założyła wymienne baterie, których się nie ładuje, a nawet ładowanie widocznie im szkodzi... Wyciekający elektrolit unieruchomił nam drugi aparat. Po dotarciu do St Helens próbowaliśmy znaleźć jakiś punkt usługowy, który uratowałby nam canona, który już nie chciał robić zdjęć – łabędzie były ostatnie. Niestety aparat padł. Nie zrezygnowaliśmy jednak z dalszej zaplanowanej drogi do William National Park. Droga d D o Willia m Park la mnie był to najwspanialszy odcinek. Droga była nieutwardzona, kurzyło się za nami pięknie, po obu stronach lasy eukaliptusowe, miejscami ślady po palącym się buszu. Na drodze gęsto od rozjechanych i jeszcze nieuprzątniętych przez kruki i lisy wombatów mniejszych i większych, w pobliżu dużo kopców termitów. Samochody pojedyncze z naprzeciwka, żaden nas nie wyprzedzał. Zatrzymaliśmy się w celu wykonania kilku zdjęć, a przy nas zatrzymywały się te pojedyncze i kierowcy pytali, czy nic się nie stało, czy niczego nam nie trzeba... Podobało mi się to wszystko... Jechaliśmy niespiesznie, aż widok z niepozornego mostku na rzece Ansons znów nas zachwycił i wprost wymusił postój. 5_2012 lipiec Podróże Wombat – jednak żywy, biorąc nogi za pas zgubiłam but, i dzięki temu można ocenić wielkość zwierzaka Skały porośnięte paprociami i niewielkimi drzewami, a w dole rzeka... Przy błękitnym niebie... super!!! Piaszczystą drogą dojechaliśmy do punktu widokowego William Parku, skąd rozpościerał się widok na Morze Tasmańskie, fale rozbijające się o grupy skał, a właściwie wielkich obłych kamieni. Niebieskie morze, niebieskie niebo, zielona roślinność na brzegu i połyskujące, wyniosłe kamienie w wodzie. Wszystko co w przyrodzie najpiękniejsze... W oddali, na wzgórzu widoczna latarnia morska Eddystone Lighthouse, bielą odcinająca się od wszechobecnej zieleni i błękitu. W drodze powrotnej wspięliśmy się wąską ścieżynką na brzeg Bay of Fires północno-wschodniego wybrzeża Tasmanii, tu było sporo uschniętych drzew, nie tak zielono... Plaża była prawie biała i też ładnie kontrastowała z wodą zatoki. Kopiec termitów Tą samą leśną drogą wróciliśmy do Bicheno późnym wieczorem, gdzie jeszcze długo pod rozgwieżdżonym niebem słuchaliśmy szumu morza, aż Diamentową Wyspę spowiła noc. Cdn. Tekst i zdjęcia Anna Lach-Czerwińska stomatolog Zatoka w William Park urzekła mnie kamykami 55 5_2012 lipiec Horoskop refundacyjny Rak 22.06-23.07 Raki będą przeżywać nieustanne wahania. W głowach niektórych pojawi się stale powracająca myśl emigracji poza Europę. Będą rozważać wybory między sprostaniem wymogom nostryfikacji dyplomu w Arabii Saudyjskiej a pracą w Kanadzie. Współmałżonki Raków zachęci do kierunku arabskiego wizja otrzymania pięknej biżuterii, jaka będzie im obiecana. Spowoduje to uspokojenie damskich Raków. Lew 24.07-23.08 Ponieważ Lwy nigdy nie schodzą z raz obranej drogi, będą intensywnie pracowały nad statutem organizacji Primum non refundere. Tak pochłonie ich ta praca, że nawet nie zauważą braku pacjentów w swoim życiu. O ich istnieniu będą się teraz dowiadywały z gazet i telewizji, a na widok sfrustrowanych osób domagających się recept będą mówiły niczym w słynnej reklamie „ach, co za ulga, że nie piszę tych recept”. Panna 24.08-23.09 Pedantyczne Panny tak rozmiłują się w prowadzeniu dokumentacji, że uznają dzierganie historii choroby zgodnie z przepisami za bardzo ciekawe zajęcie. Nie jest tak ważne bowiem, co Panny w danej chwili robią, lecz że robią to perfekcyjnie. Waga 24.09-23.10 Wagi będą dzwoniły do przyjaciółek spod tego samego znaku i wymieniały się uwagami, ile razy w nieodległej przeszłości powtórzyły formułkę „Pozytywnie zweryfikowano dokument ubezpieczenia zdrowotnego”. Wobec pojawienia się luzów czasowych w życiu, wyzwolone Wagi zainteresują się modą na sezon jesienno-zimowy, a może nawet krawiectwem. Skorpion 24.10-22.11 Skorpiony pokazawszy kontrolerom, gdzie jest ich miejsce, będą zażywały sławy środowiskowej. Wszyscy koledzy będą im nisko się kłaniać, posyłać powabne uśmiechy oraz prosić o radę, jak wyjść zwycięsko ze spotkania z kontrolerem. Strzelec 23.11-21.12 Strzelce odstąpiwszy od podpisania umowy, położą się na dowolnie wybranym boku i… poleżą na nim około 5 minut. Nie zdarzyło się bowiem nigdy w historii ludzkości, aby energiczne Strzelce leżały dłużej niż 5 minut, nic nie robiąc. Zerwą się więc na równe nogi i podśpiewując pod nosem znaną bojową melodię Lance do boju, szable w dłoń, […] goń, goń, goń, napiszą do niej uwspółcześnione słowa. Tym, którzy nie zapamiętali, przypominamy, że nawias kwadratowy to znak cenzury. W tym wypadku wewnątrzredakcyjnej. Nie powiemy nikomu, kogo pogonią Strzelce, zasłaniając się tajemnicą dziennikarską i lekarską. Koziorożec 22.12-19.01 Kariera Koziorożców nabierze nieoczekiwanego zwrotu. Ich poradnik Jak nie wpaść w tarapaty refundacyjne, gdy ma się miękkie serce zostanie uznany przez czynniki oficjalne za literaturę wywrotową i mocą specjalnego dekretu będzie zabronione jego rozpowszechnianie. Koziorożce, chcąc nie chcąc, będą musiały udać się na emigrację wewnętrzną. Wodnik 20.01-19.02 Odważne Wodniki po niepodpisaniu wiadomej umowy będą chodziły w glorii i chwale we własnej wyobraźni, ale ich szefowie wcale nie będą zadowoleni z takiego obrotu spraw. Poranne iskrzenie będzie stanem codziennym dla Wodników, każdego dnia, gdy tylko przekroczą progi placówki medycznej na obrzeżach miasta. Zaczną rozmyślać nad emigracją zewnętrzną. Ryby 20.02-20.03 Nieświadome konsekwencji podpisania umowy, Rybki pojadą na urlop nad morze. Spacerując po nadmorskim deptaku i przypatrując się miejscowym smażalniom, zorientują się, że nie wszystkie ich krewniaczki pływają w wodzie. W wyobraźni niektórych Rybek pojawi się plastyczna wizja przypieczonych boczków… pożarcia przez Hydrę… Te sceny z wyobraźni spowodują, że Ryby zaczną cierpieć na bezsenność. Baran 21.03-20.04 Barany zaprzyjaźnią się z prawnikiem, który przygotowywał im ekspertyzę prawną, nie będzie to trudne, zwłaszcza gdy doradca prawny okaże się reprezentacyjną osobą płci odmiennej. Mieć prawnika pod ręką całodobowo, to prawdziwy skarb w nadchodzących czasach – pomyślą Barany i zaczną letnią przygodę… ale o tym sza! (póki co oczywiście). Byk 21.04-21.05 Byki oddawszy swojej księgowej faktury za zakup oprogramowania komputerowego do obsługi gabinetu, zorientują się, że nie grozi im doraźna klapa finansowa i zdecydują się na zakup drogiej wycieczki zagranicznej. Będą się wahały między wycieczką objazdową po Ameryce Południowej a Bali. Nie wiedząc co wybrać, kupią obie wycieczki. Bliźnięta 22.05-21.06 Bliźnięta po namyśle zdecydują się rozpocząć drugą karierę zawodową, niezwiązaną z medycyną, która im obrzydnie. W związku z tym kupią rozległe działki na terenach podmiejskich i zaczną studiować ogrodnictwo i projektowanie terenów zielonych. Te z Bliźniąt, które nie lubią życia na działkach, będą zgłębiały tajniki gry na giełdzie. Krystyna Knypl
