O. P. O. L. Odl. źrenic mm Szkła Oprawa Recepta na okulary Odl

Pieczątka zakładu leczniczego
Nazwisko i imię chorego
50
130
Cylinder
O. P.
Do dali
Oś
90 80 7
0 6
110 100
0
50
L
0
20 10
30
0
20 10
30
P
120
40
40
Sfera
90 80 7
0 6
110 100
0
180 170 16
0 15
01
40
120
180 170 16
0 15
01
40
130
Pryzma
Odl. źrenic
mm
Odl. źrenic
mm
O. L.
O. P.
Do bliży
O. L.
Szkła
Recepta na okulary
Oprawa
(data i podpis lekarza)
MIEJSCE DLA WYCENY
Pieczątka Wydziału Zdrowia
zatwierdzającego receptę
Oprawa
zł
Cena oprawy odliczona
od droższej oprawy
zł
Prawe szkło
zł
Lewe szkło
zł
Futerał
zł
Pieczątka z adresami sklepów
Suma
zł
Usługa
zł
Razem
zł