Tak Nie Tak Nie

Załącznik nr 4 do zarządzenia Rektora DSW nr 44/2013
Nazwisko
Nr albumu
Imię
Pola szare wypełnia pracownik Uczelni
Data wpłynięcia podania:
Rok studiów1
Adres zamieszkania
Nr telefonu
Forma studiów2
e-mail
1ST
niestacjonarne
2ST
WNP
WNSiD
WNT
Rok akademicki
Data uzupełnienia braków:
Czy podanie jest kompletne?2
3ST
4
Wydział
Tak Nie
Podpis osoby sprawdzającej
podanie
stacjonarne
Stopień
kształcenia3
Czy podanie jest kompletne?2
WZwK
Tak Nie
Podpis osoby sprawdzającej
podanie
Kierunek
Specjalność
Wydziałowa Komisja Stypendialna
PODANIE O PRZYZNANIE ZAPOMOGI
Proszę o przyznanie zapomogi ponieważ z przyczyn losowych nalazłam/-em się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej.
Proszę o przekazanie zapomogi na rachunek bankowy o numerze5:
6
Opis sytuacji materialnej studenta :
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
1
Proszę wpisać rok studiów, który właśnie się realizuje, a nie rok studiów, który właśnie został ukończony.
Proszę zakreślić właściwe.
3
1ST – studia pierwszego stopnia (licencjackie, inżynierskie) , 2ST – studia drugiego stopnia (uzupełniające magisterskie), 3ST – studia trzeciego
stopnia (doktoranckie) – proszę zakreślić właściwe.
4
WNP – Wydział Nauk Pedagogicznych, WNSiD – Wydział Nauk Społecznych i Dziennikarstwa, WNT – Wydział Nauk Technicznych, WZwK – Wydział
Zamiejscowy w Kłodzku – proszę zakreślić właściwe.
5
Na podany rachunek będą przekazywane wszystkie świadczenia pomocy materialnej wypłacane studentowi lub doktorantowi przez Uczelnię (stypendia, zapomogi).
6
Proszę opisać sytuację materialną swoją i członków rodziny tworzących wspólne gospodarstwo domowe, tj. proszę podać źródła i wysokość dochodów poszczególnych członków rodziny, opisać znaczne wydatki ponoszone regularnie, itp. Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające
opisane dochody oraz wydatki.
2
Złożenie wniosku jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania
i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów DSW!
Strona 1 z 2
Załącznik nr 4 do zarządzenia Rektora DSW nr 16/2011
Opis zdarzenia losowego, które pogorszyło sytuację materialną studenta (do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające wystąpienie opisanego zdarzenia):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
______________________________
______________________________
(miejscowość, data)
(podpis wnioskodawcy)
POUCZENIE
1. Zdarzenie losowe mające być podstawą przyznania zapomogi musi być nieprzewidywalne, niezależne od woli człowieka i nie do uniknięcia
mimo zachowania należytej staranności.
2. Student lub doktorant może otrzymać zapomogę nie więcej niż dwa razy w roku akademickim.
3. Podania o przyznanie zapomogi składa się w dziekanacie wydziału, na którym student studiuje, lub w odpowiednim Sekretariacie Studiów Doktoranckich – w przypadku doktorantów.
4. Komisja Stypendialna może wydać odmowną decyzję w sprawie przyznania świadczenia pomocy materialnej nawet jeśli student kwalifikuje się do
jego otrzymania, jeśli środki zgromadzone w Funduszu pomocy materialnej dla studentów i doktorantów przeznaczone na wypłatę danej formy pomocy materialnej zostały wyczerpane.
5. Student lub doktorant studiujący równocześnie na kilku kierunkach studiów może otrzymywać zapomogę tylko na jednym, wskazanym przez studenta lub doktoranta kierunku.
Złożenie wniosku jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania
i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów DSW!
Strona 2 z 2