Proszę o przelew zapomogi na mój rachunek osobisty: (nazwa

Załącznik nr 4 do Regulaminu ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania
świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Opolskiego
Opole, dnia ..........................
WNIOSEK o przyznanie zapomogi
Imię i nazwisko..................................................................................PESEL.............................................
Adres stałego zamieszkania.......................................................................................................................
Telefon kontaktowy/ email ........................................................................................................................
Numer albumu ............................, Studia stacjonarne / Studia niestacjonarne *
Studia: pierwszego stopnia / drugiego stopnia / jednolite magisterskie / doktoranckie*
Wydział ...........................kierunek..................................specjalność...........................rok studiów........
Proszę o przelew zapomogi na mój rachunek osobisty: (nazwa banku i nr konta osobistego)
.....................................................................................................................................................................
(wpisać tylko w przypadku zmiany konta lub jeśli wcześniej nie było podane)
Nr konta
Zwracam się z prośbą o przyznanie zapomogi z tytułu:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………….………………………………………………………………………………...……
…………………………………………………………………………………………………………........
Załączniki:
1………………….................................…….
2. ……………………....................................
W roku ak. 20..../20...... nie ubiegałem/am się na innym kierunku studiów o przyznanie zapomogi, nie
ukończyłem/am innego kierunku studiów, (jeśli tak, podać uczelnię, wydział, kierunek i stopień studiów)
.......................................................................................................................................................................................
Zapomogę moŜe otrzymać student, który z przyczyn losowych znalazł się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej: tylko
na jednym kierunku studiów, dwa razy w roku akademickim, nie moŜe otrzymać po ukończeniu jednego kierunku studiów,
chyba Ŝe kontynuuje studia po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu uzyskania tytułu magistra.
.........................................................
(czytelny podpis studenta)
Dochód na osobę ……...........……, liczba osób w rodzinie…....…, stypendium socjalne w wysokości:
………....., stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych w wysokości:…......…......, stypendium
rektora dla najlepszych studentów w wysokości:…….........…..
..……………………………………..
(data i podpis pracownika Działu Spraw Studentów)
DECYZJA **
Działając na podstawie postanowień Regulaminu przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów
Uniwersytetu Opolskiego:
1.
przyznaję zapomogę w wysokości:……………słownie:.............................................................................. .............
2.
nie przyznaję zapomogi*
Uzasadnienie ........................................................................................................................................................................
…………………………………………
* niepotrzebne skreślić
** wypełnia Dziekan lub Wydziałowa Komisja Stypendialna
(data i podpis)