Doustne antykoagulanty o działaniu bezpośrednim

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228
Praca poglądowa • Review Article
Doustne antykoagulanty o działaniu bezpośrednim
– nowe wyzwanie dla diagnostyki laboratoryjnej
Direct oral anticoagulants – new challenge for laboratory medicine
Anna Raszeja-Specht, Anna Michno
Zakład Medycyny Laboratoryjnej, Katedra Biochemii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Streszczenie
Nowa generacja doustnych antykoagulantów, bezpośrednich inhibitorów trombiny lub aktywowanego czynnika Xa stopniowo zastępuje dotychczasowe leki przeciwkrzepliwe, podawane pozajelitowo (heparyny) lub doustnie (antagoniści witaminy K). Do najczęściej
stosowanych leków z grupy bezpośrednich doustnych antykoagulantów zaliczany jest dabigatran (inhibitor IIa) oraz rywaroksaban,
apiksaban i edoksaban (inhibitory Xa).
Powszechna opinia, że terapia tymi lekami nie wymaga nadzoru laboratoryjnego, została uzupełniona o wskazania dotyczące rodzaju
badań, wykorzystywanych w monitorowaniu leczenia. Dla leków hamujących czynnik IIa zalecany jest zmodyfikowany czas trombinowy
lub ekarynowy, natomiast dla rywaroksabanu i apiksabanu – pomiar aktywności anty-Xa z użyciem rywaroksabanu/ apiksabanu jako
standardu. Obserwowane zmiany czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji i czasu protrombinowego, o różnym stopniu nasilenia,
mogą być jedynie dodatkowym wskaźnikiem przesiewowym, stosowanym w przypadkach pilnych interwencji klinicznych.
Summary
A new generation of oral anticoagulants, direct thrombin or activated factor X inhibitors gradually replaces the existing antithrombotic
agents, administered parenterally (heparin) or orally (vitamin K antagonists). Currently, the most widely used class of direct oral anticoagulants (DOACs) are the direct thrombin inhibitor dabigatran and rivaroxaban, apixaban and edoxaban – Xa inhibitors.
Although previous reports suggested that DOACs therapy does not require laboratory screening, recently the new indications for monitoring and the types of laboratory tests used in the evaluation of the effectiveness of treatment have been updated.
To quantify the activity of direct thrombin inhibitors a dilute thrombin clotting time (dTT) or ecarin clotting time (ECT) is recommended. The
effect of rivaroxaban and apixaban can be determined by anti-Xa activity assay when calibrated with a rivaroxaban and apixaban standard.
Observed changes in routine coagulation tests such as activated partial thromboplastin time (APTT), and prothrombin time (PT), with
varying degrees of severity, can only be an indicator of an additional screening, which is the emergency clinical interventions.
Słowa kluczowe: bezpośrednie doustne antykoagulanty, dabigatran, rywaroksaban
Key words:
direct oral anticoagulants, dabigatran, rivaroksaban
Wstęp
Terapia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, prowadzona w sposób
kontrolowany od blisko stu lat, tradycyjnie obejmowała monitorowanie leczenia heparyną wielkocząsteczkową oraz doustnymi
antykoagulantami, antagonistami witaminy K. Monitorowanie
leczenia przeciwzakrzepowego w laboratorium analitycznym
jest niezaprzeczalnym standardem od wprowadzenia leczenia
heparyną niefrakcjonowaną (oznaczanie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji, APTT), drobnocząsteczkową (oznaczanie
aktywności anty-Xa), a przede wszystkim leczenia antagonistami
witaminy K (oznaczanie czasu protrombinowego, wyrażanego
jako INR).
Wprowadzenie doustnych antykoagulantów, działających bezpośrednio na aktywne formy czynników krzepnięcia IIa i Xa,
stanowiło ogromny postęp w terapii przeciwkrzepliwej [1]. Lista
leków, których wprowadzenie na światowy rynek po zakończeniu
wieloletnich prób klinicznych jest w pełni akceptowane zarówno
w USA jak i w większości krajów europejskich, obejmuje etaksylan
dabigatranu (Pradaxa), rywaroksaban (Xarelto), apiksaban (Eliquis)
i edoksaban (Saveysa) [2]. Dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, natomiast rywaroksaban, apiksaban i edoksaban
działają bezpośrednio na czynnik Xa. Dotychczas określano je mianem doustnych antykoagulantów, nie-antagonistów witaminy K,
albo prościej, jako nowe doustne antykoagulanty (NDA, NOACs).
International Society for Thrombosis and Haemostasis (ISTH) oraz
Komitet Standaryzacji (SSC) w zaleceniach z 2015 roku unifikują
nazwę i zalecają stosowanie określenia „Direct Oral Anticoagulants”
(DOACs) czyli „Bezpośrednie Doustne Antykoagulanty” (BDA) [3].
221
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
Bezpośrednie doustne antykoagulanty (BDA), podobnie jak leki
stosowane dotychczas, znajdują zastosowanie w [1, 2, 4]:
• leczeniu pacjentów kardiologicznych (świeży zawał, niestabilna choroba wieńcowa, migotanie przedsionków itp.),
• prowadzeniu pacjentów neurologicznych (prewencja udaru
mózgu),
• zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej,
• profilaktyce powikłań zakrzepowych po zabiegach chirurgicznych i ortopedycznych (np. alloplastyka stawu biodrowego
i kolanowego),
• po zabiegach w krążeniu pozaustrojowym i zabiegach naczyniowych.
Obiecujące są wyniki dużych badań klinicznych, wskazujących na
podobne efekty terapeutyczne, jak w przypadku antagonistów witaminy K, przy równoczesnym zmniejszeniu częstotliwości powikłań
krwotocznych, w tym wylewów do OUN. W przypadku każdego z wymienionych leków dokładnie poznano i przebadano jego farmakodynamikę oraz farmakokinetykę [5]. Oceniono, że tzw. „okno terapeutyczne” jest tak szerokie, że nie zaleca się rutynowego monitorowania
leczenia w laboratorium. W niektórych sytuacjach istotne może być
oznaczanie stężenia poszczególnych leków w osoczu [3, 4, 5].
W porównaniu do heparyn, działanie BDA polega na szybkim,
bezpośrednim i specyficznym blokowaniu aktywnych proteaz,
zarówno form wolnych jak i związanych. Ma to ogromne znaczenie w przypadku aktywnych czynników krzepnięcia, ponieważ
czynnik Xa związany w kompleksie protrombinazy jest kilkusetkrotnie bardziej aktywny w procesach krzepnięcia niż Xa w formie
wolnej. BDA mają stosunkowo krótki czas półtrwania i są zarówno
degradowane jaki i wydalane w formie niezmienionej (tabela I).
Wynika stąd zależność metabolizmu od wieku pacjenta oraz konieczność oceny sprawności dwóch istotnych narządów: wątroby
(degradacja leków i wydalanie z żółcią) oraz nerek (wydalanie
z moczem) [4, 6]. Szereg leków przyjmowanych przez pacjenta
konkuruje z DBA o zależny od ATP transporter przezbłonowy –
glikoproteinę P, co objawia się interakcją BDA z niektórymi lekami
przyjmowanymi przez pacjentów, inhibitorami lub stymulatorami
tego białka [4]. Interakcja z dietą i alkoholem jest niewielka, co
stanowi o przewadze BDA nad klasycznymi antykoagulantami,
doustnymi antagonistami witaminy K.
Istotnym problemem jest decyzja dotycząca laboratoryjnej kontroli leczenia BDA. W badaniach populacyjnych obserwowany jest
szeroki zakres terapeutycznych stężeń BDA, od wartości poniżej
20 ng/ml do ponad 400 ng/ml [4]. Dlatego pojawiły się wskazania
do monitorowania stężenia leku i indywidualnego doboru dawki, szczególnie w odniesieniu do określonych grup pacjentów.
Wprawdzie leczenie BDA nie wymaga monitorowania w standardowych warunkach, nie mniej jednak należy pamiętać o szeregu sytuacji klinicznych, w których istotna jest ocena zagrożenia
krwawieniem lub zakrzepicą (tabela I i II).
Standardowe badania laboratoryjne układu krzepnięcia, przede
Tabela I. Porównanie działania bezpośrednich inhibitorów czynnika X i trombiny – rywaroksabanu, apiksabanu i dabigatranu i (zmodyfikowane wg. 6).
Działanie antykoagulacyjne
Biodostępność
Początek działania
Czas działania
Czas połowicznej eliminacji
(T1/2)
Droga eliminacji
Metabolizm z udziałem
cytochromu C
Interakcja z lekami:
Rywaroksaban
Bezpośrednie, kompetycyjne
i odwracalne na Xa
80%
Apiksaban
Bezpośrednie, kompetycyjne
i odwracalne na Xa
60-70%
Dabigatran
Bezpośrednie, kompetycyjne
i odwracalne na IIa
6 -7%
po 30 minutach
(T max 2-4 godz.)
24 godz.
po 30 min
(T max 3-4 godz.)
24 godz.
po 30 minutach
(T max 0,5-3 godz.)
24-36 godz.
5-9 godz. młodzi dorośli
11-13 godz. osoby starsze
Nerkowa (mocz) 33% + 33% –
formy zmienione/niezmienione
Wątrobowa (żółć, kał) 34%
Tak
ok. 8-15 godz.
Nerkowa (mocz) 25%,
Wątrobowa (kał) 75%
7-9 godz. młodzi dorośli
12-17 godz. osoby starsze
Nerkowa (mocz) 80%, wątrobowa
(żółć, kał) 20%
Tak
Nie
Tak:
inhibitory/ induktory
CYP3A4, glikoproteiny-P
Niewielka lub nie występuje
Tak:
inhibitory/ induktory
glikoproteiny-P
Tak:
inhibitory/ induktory
CYP3A4, glikoproteiny-P
Interakcja z dietą i alkoholem
Dawkowanie
Stałe
Monitorowanie leczenia
Nie wymaga monitorowania w warunkach standardowych*
Zastosowanie w ciąży i laktacji
Przeciwwskazane
Zastosowanie w ciężkich
chorobach nerek lub wątroby
Powrót do normy po
odstawieniu leku (zależnie
od stężenia w osoczu i czasu
połowicznej eliminacji)
Antidotum
Ostrożne lub przeciwwskazane*
*szczegółowa analiza w tekście
222
ok. 24 godz.
ok. 24 godz.
W trakcie prób klinicznych*
ok. 24 -36 godz.
Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228
Tabela II. Główne wskazania do laboratoryjnego monitorowania leczenia BDA
Wskazania obligatoryjne
Wskazania zalecane
Incydenty krwotoczne lub zakrzepowe
Pacjenci z niedowagą/nadwagą
Kontrola przedoperacyjna u pacjenta przyjmującego BDA
Ocena efektywności stosowanej terapii
Podejrzenie przedawkowania lub zatrucia
Ostra niedomoga nerek
Dodatkowe leczenie inhibitorami lub aktywatorami glikoproteiny P
(P-gp)
Przewlekła niewydolność nerek
Ostre uszkodzenie wątroby
Przewlekła niewydolność wątroby
wszystkim APTT, PT/INR i oznaczanie fibrynogenu metodą Clauss’a, są obecnie dostępne prawie we wszystkich laboratoriach,
a w wielu utrzymano oznaczenie czasu trombinowego (TT). Niestety badania przesiewowe, zastosowane w formie powszechnie wykorzystywanej do monitorowania leczenia heparynami
(oznaczanie APTT) czy antagonistami witaminy K (oznaczanie
PT/INR), są nieprzydatne w monitorowaniu skuteczności leczenia
BDA. Wynika to z różnej wrażliwości stosowanych odczynników,
odpowiednio dostosowanych do monitorowania tradycyjnych
leków, oraz specyficznych właściwości i stężenia preparatów
stosowanych w terapii, np. apiksabanu czy rywaroksabanu [5].
Dlatego wyniki APTT oraz PT, wyrażane w sekundach, nie mogą
być porównywane między laboratoriami.
Ponadto efekt antykoagulacyjny antagonistów witaminy K (np.
sintromu lub warfaryny), nie może być porównywany z efektem
BDA, ze względu na różny mechanizm i końcowy efekt działania
na układ krzepnięcia [1]. Dobrym przykładem może być leczenie
apiksabanem, który przy pełnym efekcie antykoagulacyjnym nieznacznie przedłuża PT. Tradycyjnie oznaczany TT jest nadmiernie
wrażliwy na działanie dabigatranu, co może skutkować niemożnością oznaczenia TT w przypadku niektórych odczynników (czas
trombinowy jest nieoznaczalny, brak skrzepu) [5].
Problemem dotychczas nierozwiązanym jest odwrócenie działania
leku w przypadku, gdy doszło do przedawkowania lub okoliczności wymagają natychmiastowego odstawienia i zobojętnienia
leku. Oczywiście najlepszym „antidotum” jest stosunkowo krótki
czas eliminacji (tabela I). W wielu sytuacjach konieczne może być
przetoczenie świeżo mrożonego osocza, podanie koncentratu
czynników z grupy protrombiny lub rekombinowanego czynnika
VII (rVIIa) oraz dializoterapia, jednak żadna z tych metod nie jest
specyficzna i dedykowana określonym antykoagulantom. Trwają badania nad rekombinowanymi, modyfikowanymi cząstkami
o strukturalnym podobieństwie do czynnika Xa (np. andexanet alfa
– dla rywaroksabanu i apiksabanu), które miałyby za zadanie wiązanie leku i „oszczędzanie” naturalnego czynnika Xa. Inną możliwość
daje zastosowanie leku biologicznego (fragmentu przeciwciała–
np. idarucizumab – dla dabigatranu), wiążącego antykoagulant
w krążeniu i nie wywołującego reakcji immunologicznej [6, 7].
Ze względu na potencjalne powikłania krwotoczno-zakrzepowe
oraz konieczność inaktywacji lub odstawienia leku w określonych
sytuacjach klinicznych – wskazania podzielono na obligatoryjne
i zalecane (tabela II). Uznano, że w monitorowaniu należy wykorzystać metody stosowane powszechnie w laboratoriach rutynowych lub opracować nowe metody laboratoryjne, dedykowane
monitorowaniu leczenia BDA [4, 5].
Możliwe jest oznaczanie stężenia poszczególnych leków we krwi,
z użyciem tradycyjnych metod chemicznych – np. spektrometrii
masowej, uważanej za złoty standard w odniesieniu do poszczególnych leków, metody o bardzo dobrej precyzji i dokładności,
niestety mało dostępnej w większości rutynowych laboratoriów
szpitalnych. Metodami szybszymi i znacznie bardziej dostępnymi
są oznaczenia TT w wersji rozcieńczonej (dTT), pomiar czasu ekarynowego (ECT) oraz oznaczanie aktywności anty-Xa metodami
z użyciem substratów chromogennych [8, 9, 10, 11]. Metody coraz
powszechniej zalecane w monitorowaniu leczenia BDA wymagają zastosowania specyficznych kalibratorów i odpowiednich
systemów kontroli jakości. Dlatego należy pamiętać, że aktualnie
brakuje szczegółowych zaleceń FDA dotyczących kalibratorów lub
zestawów odczynnikowych, a także udokumentowanej licznymi
badaniami klinicznymi wiedzy dotyczącej stężeń terapeutycznych
oraz stężeń krytycznych, odpowiedzialnych za wzrost ryzyka powikłań krwotocznych i zakrzepowych. Dodatkowo, stosowane
w laboratoriach metody, oparte o oznaczenia z użyciem metod
wykrzepialnych lub substratów chromogennych, wykazują stosunkowo małą specyficzność. Pojawiły się rekomendacje, sugerujące
wykorzystanie podstawowych badań (PT i APTT) do badań przesiewowych, po uprzednim określeniu wrażliwości na stosowane
antykoagulanty. Próby tego typu uznano jednak za niezadowalające, ze względu na wykorzystanie kalibratora zamiast materiału
pochodzącego od pacjentów w trakcie leczenia [8, 9, 10, 11].
Monitorowanie leczenia inhibitorami czynnika X
Bezpośrednimi inhibitorami czynnika X są rywaroksaban, apiksaban i edoksaban. Działanie tych leków polega na bezpośrednim
(bez udziału antytrombiny), selektywnym oddziaływaniu na czynnik Xa, zarówno wolny jak i związany w kompleksie protrombinazy
(rycina 1). Nie obserwowano działania rywaroksabanu na płytki
i na trombinę [12].
Aktywacja
zewnątrzpochodna
i wewnątrzpochodna
Rywaroksaban
Apiksaban
Edoksaban
Czynnik Xa
Czynnik IIa
Dabigatran
Krzepnięcie
Rycina 1. Uproszczony schemat działania BDA na układ krzepnięcia
223
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
Lek podawany jest doustnie, a maksymalne stężenie w osoczu
osiągane jest po 2-4 godzinach (tabela I). Okres półtrwania wynosi
9-13 godz., a 1/3 leku wydalana jest przez nerki w formie niezmienionej. Metabolizm dotyczy 2/3 leku, z czego połowa wydalana
jest przez nerki, a reszta metabolizowana w wątrobie i wydalana
z kałem. Stąd może wynikać konieczność szczególnej ostrożności
stosowania rywaroksabanu u pacjentów z ciężką niewydolnością
nerek i wątroby. Skład diety nie wpływa na wchłanianie rywaroksabanu, podobnie jak podawanie go na czczo lub po posiłku [12].
Leczenie nie wymaga monitorowania w laboratorium ani modyfikacji dawki, jednakże klasyczne testy stosowane w diagnostyce
zaburzeń hemostazy – czasy APTT i PT, mogą ulegać przedłużeniu w okresie terapii [9, 11, 13]. Uzyskiwane wyniki zależą od
dawki leku i stosowanych odczynników. Należy jednak pamiętać,
że w przypadku leczenia rywaroksabanem nie można stosować
wartości INR, ponieważ jest on kalibrowany tylko dla pochodnych
kumaryny [1, 11, 14]. Opracowanie tego testu w nowej, zmodyfikowanej wersji bądź dopracowanie innych testów już funkcjonujących i wykorzystywanych do monitorowania innych leków, może
znaleźć zastosowanie u pacjentów z grup ryzyka (osoby starsze –
przedłużenie okresu eliminacji średnio o 4-5 godzin, umiarkowana
i ciężka marskość wątroby, umiarkowana i ciężka niewydolność
nerek – klirens kreatyniny <80 ml/min) i wymaga dokładnych badań kliniczno-laboratoryjnych. Ciężka niewydolność nerek (klirens
kreatyniny <15 ml/min) jest przeciwwskazaniem do stosowania
Bezpośrednie doustne
antykoagulanty (BDA)
Anty-Xa
Rywaroksaban
PT
przesiew
Anty-Xa
monitorowanie
Anty-IIa
Dabigatran
Apiksaban
Anty-Xa
monitorowanie
APTT
przesiew
dTT lub ECT
monitorowanie
Rycina 2. Schemat postępowania diagnostycznego w przypadku leczenia
BDA – badania przesiewowe i celowane.
tego leku, ponieważ silne wiązanie z białkami osocza (głównie
z albuminą) wyklucza skuteczność dializy, zalecanej w przypadku
przedawkowania (tabela I i II).
Analiza wyników oznaczeń parametrów hemostazy (rycina 2, tabela III), wykonywanych najczęściej w laboratorium wykazała, że:
• Czas protrombinowy (PT) jest słabo wrażliwy na rywaroksaban i edoksaban, dlatego znajduje zastosowanie jedynie
w badaniach wstępnych. Stwierdzono, że 32% pacjentów ma
niezmieniony PT przy prawidłowo prowadzonej terapii, monitorowanej poziomem leku we krwi, dlatego oznaczenie PT
nie może być wykorzystywane do potwierdzenia eliminacji
rywaroksabanu z organizmu [11]. Niektóre odczynniki są bardziej wrażliwe na rywaroksaban niż na edoksaban i apiksaban,
Tabela III. Wpływ BDA na wyniki podstawowych i specjalistycznych badań układu krzepnięcia
Oznaczenie
Inhibitory trombiny
Inhibitory cz. Xa
APTT
↑↑
↑
PT/INR
↑
↑↑
↑↑↑
bz
bz lub ↓
bz
↓ czynników VIII, IX, XI
↓ czynników VIII, IX, XI
↓ II, V, VII, X
↓ II, V, VII, X
AT (Xa)
AT (IIa)
bz
↑
↑
bz
Białko C:
- metoda wykrzepialna
- metoda chromogenna
↑
bz
↑
bz
Białko S:
- metoda wykrzepialna
- metoda ELISA
- antygen wolnego białka S
↑
bz
bz
↑
bz
bz
Fałszywie zawyżony
Fałszywie zawyżony
bz
↓
Niepełna korekcja
Niepełna korekcja
Błędna interpretacja jako LA
Błędna interpretacja jako LA
TT
Fibrynogen (metoda Claussa)
Oznaczanie czynników w oparciu o APTT
Oznaczanie czynników w oparciu o PT
APCR (w oparciu o APTT, osocze pozbawione
czynnika V)
Czynnik VIII – aktywność
metoda chromogenna
Próby korekcyjne (w oparciu o APTT/ PT)
Oznaczenie LA
Objaśnienie skrótów: APTT – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji, APCR – oporność na aktywne białko C, AT – antytrombina, LA – antykoagulant tocznia,
PT – czas protrombinowy, TT – czas trombinowy,
224
Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228
co można wykorzystać stosując w połączeniu odpowiednie
odczynniki i specyficzne kalibratory [15, 16, 21, 22].
• Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) jest
względnie niewrażliwy na działanie bezpośrednich inhibitorów Xa. Apiksaban przy stężeniach terapeutycznych generalnie nie wpływa na APTT, natomiast zarówno rywaroksaban jak
i edoksaban mogą powodować niewielkie przedłużenie [5, 15].
• Czas trombinowy u pacjentów leczonych inhibitorami Xa nie
ulega zmianie [4, 15].
• Anty-Xa, badanie dotychczas stosowane do monitorowania
leczenia heparynami, uważane jest za najbardziej specyficzną i popularną metodę monitorowania leczenia rywaroksabanem. Warunkiem prawidłowo wykonanego badania jest
pomiar aktywności anty-Xa w obecności odpowiedniego kalibratora. Wynik badania wyrażany jest w ng/ml (w przypadku
heparyn – w IU/ml), przy czym nie ma bezpośredniego powiązania między tymi jednostkami. Zakres wartości terapeutycznych dla rywaroksabanu, apiksabanu i edoksabanu znacznie
przekracza zakres określony dla heparyn UFH i LMWH. Obserwowane są różnice między wynikami monitorowania, uzyskiwanymi przy pomocy różnych zestawów odczynnikowych.
Należy pamiętać, że badanie jest przeznaczone do oceny
działania wszystkich inhibitorów Xa, nie tylko BDA [4, 9, 13, 15].
• Czas krzepnięcia w obecności jadu węża Russella (dRVVT)
w wersji kalibrowanej w obecności specyficznego leku, uznany
został za alternatywną metodę stosowaną w monitorowaniu
leczenia [4, 8, 14].
Dodatkowym problemem jest interferencja rywaroksabanu i apiksabanu w specjalistycznych badaniach układu krzepnięcia. Wpływ
apiksabanu jest słabo przebadany, nie mniej jednak należy przyjąć,
że będzie podobny do rywaroksabanu.
Rywaroksaban przedłuża PT bardziej niż APTT, dlatego może silnie
interferować w oznaczenia czynników, oparte o pomiar PT (cz. VII,
X, V i II), co zaniża aktywności mierzonych czynników (tabela III)
[16, 17].
Próby korekcyjne wykonywane u pacjentów leczonych BDA mogą
wskazywać na obecność inhibitorów czynników II, VII, V i X, co jest
efektem nieprawdziwym [16, 17].
Interferencja dotyczy również pomiaru białek układu antykoagulacyjnego, białek C i S oraz APCR, z wykorzystaniem metod
wykrzepiania – wyniki pomiaru są zawyżone [16]. BDA działające
na poziomie Xa mogą dawać fałszywie dodatnie wyniki badań
w kierunku antykoagulanta tocznia (LA) nawet w sytuacji, gdy
APTT jest prawidłowe, nie wpływają natomiast na pomiar przeciwciał antyfosfolipidowych metodą ELISA [5].
Stwierdzono również, że BDA o aktywności anty Xa nie interferują
w badania wykonywane z użyciem substratów chromogennych
i metod immunoenzymatycznych, w tym oznaczenia dimeru D,
antygenu wolnego białka S, białka C metodą chromogenną, oraz
antygenu i aktywności czynnika vW [13, 16, 17].
Monitorowanie leczenia bezpośrednimi inhibitorami trombiny
Bezpośrednie inhibitory trombiny (czynnika IIa) wiążą się z trombiną, zarówno wolną jak i związaną z fibryną i nie wymagają obec-
ności antytrombiny ani innych kofaktorów (rycina 1). W zasadzie
nie wiążą się z białkami osocza, nie działają na płytki krwi oraz
nie indukują/stymulują produkcji przeciwciał przeciwpłytkowych
[18, 19, 20].
Zastosowanie doustnych inhibitorów trombiny rozpoczęło nową
erę w profilaktyce i terapii żylnych oraz niektórych tętniczych
zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. Pierwszym lekiem z tej grupy
był ksymelagatran (prolek dla substancji czynnej– melagatranu),
obecnie wycofany z użycia ze względu na hepatotoksyczność
[18]. Wprowadzony nieco później Dabigatran (Pradaxa) wydaje
się pozbawiony niektórych działań ubocznych [19].
Forma wyjściowa (prolek – etaksylan dabigatranu), jest lekiem
podawanym doustnie i substratem dla glikoproteiny P– białka biorącego udział w usuwaniu z komórek różnych związków
chemicznych, w tym leków. Aktywny metabolit, dabigatran jest
bezpośrednim inhibitorem trombiny (IIa), a jego ogólna charakterystyka wskazuje na brak konieczności laboratoryjnego monitorowania efektów działania leku (tabela II, rycina 1) [18].
Badania laboratoryjne powinny być wykonywane po 2-4 godz.
od podania leku u osób, u których w trakcie leczenia pojawiły się
problemy zakrzepowe lub krwotoczne oraz wymagających nagłych masywnych interwencji chirurgicznych, ponieważ metody
neutralizacji działania przeciwzakrzepowego inhibitorów trombiny są kosztowne i aktualnie pozostają w sferze badań klinicznych
(np. stosowanie przeciwciał, idarucimabu itp.) [7].
Wyniki testów laboratoryjnych mają jedynie wstępnie odpowiedzieć na pytanie, czy lek działa – czyli są to testy jakościowe [21].
Analiza wyników oznaczeń najczęściej wykonywanych badań
układu hemostazy wykazała, że (rycina 2, tabela III):
• Czas protrombinowy (PT) jest niewrażliwy lub słabo wrażliwy
na dabigatran (przedłużenie do 1,2x), dlatego nie znajduje
zastosowania w monitorowaniu leczenia [5].
• Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT) jest
względnie niewrażliwy na działanie bezpośrednich inhibitorów trombiny. Brak przedłużenia, czyli prawidłowe wartości
APTT wskazują na brak lub słaby efekt antykoagulacyjny, natomiast przedłużenie APTT potwierdza działanie dabigatranu, nie jest jednak ostrzeżeniem o przedawkowaniu. Należy
również zwrócić uwagę na rodzaj stosowanego odczynnika,
ponieważ 1/3 pacjentów z poziomem dabigatranu >100 ng/
ml (uważanym za terapeutyczny), może nie wykazywać przedłużenia APTT [22].
• Czas trombinowy (TT) w formie zmodyfikowanej (poprzez
odpowiednie rozcieńczenie trombiny, dTT), znajduje zastosowanie jako czas dedykowany do monitorowania działania
bezpośrednich inhibitorów trombiny. Prawidłowy czas dTT
wyklucza obecność terapeutycznych stężeń dabigatranu
w osoczu. Niestety w przypadku przedawkowania test ten
jest mało przydatny. Należy pamiętać, że czas trombinowy
jest wrażliwy również na działanie innych leków przeciwkrzepliwych [13, 16, 17].
• Czas ekarynowy (ECT) – jest najbardziej obiecującym badaniem w monitorowaniu leczenia dabigatranem, ponieważ
wykazuje silną liniową zależność od stężenia leku. Może być
mierzony metodami wykrzepialnymi lub z użyciem substratów
225
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
chromogennych. Wartości prawidłowe wykluczają obecność
dabigatranu we krwi, a wynik testu nie zależy od stosowania
innych leków antykoagulacyjnych [4].
• Badania stosowane w systemie POCT: aktywowany czas krzepnięcia (ACT), badania metodą tromboelastometrii (ROTEM),
czasu okluzji (PFA100) oraz agregacji płytek krwi (Multiplate),
wskazują na różną wrażliwość na dabigatran. Obserwowane
efekty są zależne od dawki leków [20]. Mocz pacjenta leczonego dabigatranem lub rywaroksabanem ulega odbarwieniu,
dlatego pilotażowe badania wskazują na możliwość zastosowania oceny barwy moczu w systemie POCT [23].
Osobnym problemem jest interferencja dabigatranu w przypadku większości badań wykonywanych w oparciu o APTT, a w przypadku wysokich stężeń dabigatranu – również niektórych badań
wykorzystujących pomiar PT (tabela III) [16, 17]. W przypadku
wpływu dabigatranu na pomiar APTT, w większości badań obserwowany efekt zależy od stężenia. Pomiar czynnika VIII przy
stężeniach dabigatranu 200-300 ng/ml (powyżej wartości terapeutycznych) wskazuje na fałszywe obniżenie czynnika VIII do
10 IU/l i pojawienie się inhibitora. Ten sam efekt obserwowano
w odniesieniu do czynników IX i XI [5]. Interferencja dabigatranu
dotyczy również pomiaru białek układu antykoagulacyjnego
– białka C i S oraz APCR, z wykorzystaniem metod wykrzepiania. Obserwowane jest fałszywe zawyżenie oznaczanych białek
i fałszywy wzrost wskaźnika APCR. Dabigatran nie zmienia czasu
batroksobinowego (reptilazowego) [5]. Oznaczenia antytrombiny mogą być fałszywie zmienione lub prawidłowe, w zależności
od stosowanej metody – wykorzystującej czynniki Xa lub IIa
(tabela III). Podobnie dabigatran może być odpowiedzialny za
fałszywie dodatnie wyniki badań antykoagulantu tocznia (LA),
nie interferuje natomiast w oznaczenia przeciwciał antyfosfolipidowych metodą ELISA. Sprawdzono również, że dabigatran
nie interferuje w oznaczenia dimeru D, a także wolnego białka
S, białka C metodą chromogenną, antygenu i aktywności czynnika vW [5, 24]. Dlatego w przypadkach wyników budzących
wątpliwości diagnosty i lekarza oraz nieadekwatnych do stanu
chorego laboratorium powinno upewnić się, czy pacjent nie jest
leczony dabigatranem.
Podsumowanie
Lekarze prowadzący obecnie leczenie doustnymi antykoagulantami nowej generacji entuzjastycznie przyjmują fakt, że nie
wymagają one bezwzględnie monitorowania w warunkach laboratoryjnych, dzięki temu są zdecydowanie bardziej przyjazne
pacjentom niż antagoniści witaminy K [25, 26]. Problem znalezienia odpowiedniego antidotum oraz doboru właściwych badań
laboratoryjnych w trudnych sytuacjach klinicznych zostanie rozwiązany w najbliższym czasie, po przeprowadzeniu odpowiednich
badań klinicznych i laboratoryjnych. Dotychczasowe wyniki badań klinicznych zachęcają do dalszego wprowadzania tych leków
w różnych grupach chorych. Oczekiwania klinicystów dotyczą
uproszczenia wielomiesięcznego leczenia przeciwzakrzepowego
i zwiększenia bezpieczeństwa, co jednak jest związane, jak zawsze
w pierwszym okresie po wprowadzeniu nowej terapii, ze zwiększonymi kosztami leczenia. Ten problem może być kompensowa226
ny ograniczeniem konieczności laboratoryjnego monitorowania
skuteczności działania leków.
Piśmiennictwo:
1.
Raszeja-Specht A. Diagnostyka laboratoryjna chorób układu krzepnięcia. W:
Solnica B. (red.) Diagnostyka laboratoryjna, wyd. lek. PZWL, Warszawa, 2014:
251-281.
2.
Ageno W, Crowther M, Baglin T, et al. Selection and assessment of patients
treated with novel oral anticoagulant drugs: a recommendation from the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardisation Committee in the International Society on Thrombosis and Haemostasis.
J Thromb Haemost 2013; 11: 177-179.
3.
Barnes GD, Ageno W, Ansell J, et al. Recommendation on the nomenclature
for oral anticoagulants: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb
Haemost 2015; 13: 1154-56.
4.
Lippi G, Favaloro EJ. Recent guidelines and recommendations for laboratory
assessment of direct oral anticoagulants (DOACs): is there consensus? Clin Chem
Lab Med 2015; 53(2): 185-197.
5.
Adcock DM, Gosselin R. Direct Oral Anticoagulants (DOACs) in the laboratory:
2015 Review. Thrombosis Research 2015; 136: 7-12.
6.
Pollack ChV. Managing bleeding in anticoagulated patients in emergency care
setting. J. Emergency Med 2013; 45(3): 667-77.
7.
Hobl EL, Jilma B. Idarucizumab. Thromb Haemost 2015; 114: 1162–1163.
8.
Gosselin RC, Adcock Funk DM, Taylor JM, et al. Comparison of anti-Xa and DRVVT
assays in quantifying drug levels in patients on therapeutic doses of rivaroxaban.
Arch Pathol Lab Med 2014; 138: 1680-4.
9.
Barrett YC, Wang Z et al. Clinical laboratory measurement of direct factor Xa
inhibitors: Anti-Xa assay is preferable to prothrombin time assay. Thromb Haemost 2010; 104(6): 1263-71.
10. Gosselin RC, Francart SJ, Hawes EM, et al. Heparin-calibrated chromogenic anti-Xa activity measurements in patients receving rivaroksaban. Can this test be
used to Quantify drug level? Ann Pharmacother 2015; 49(7): 777-783.
11. Francart S, Hawes EM, Deal A, et al. Performance of coagulation tests in patients
on therapeutic doses of rivaroksaban. A cross-sectional pharmacodynamics study based on peak and trough plasma levels. Thromb Hemost 2014; 111: 1133-40.
12. Samama MM. The mechanism of action of rivaroxaban – an oral, direct Factor Xa inhibitor – compared with other anticoagulants. Thrombosis Res 2011;
127(6): 497-504.
13. Gosselin RC, Adcock DM. Assessing nonvitamin K antagonist oral anticoagulants
(NOACs) in the laboratory. Int Jnl Lab Hem 2015; 37 (suppl.1): 46-51.
14. Hillarp A, Baghaei F, Fagerberb-Blixter I. Effects of oral direct factor Xa inhibitor
rivaroxaban on commonly used coagulation assays. J Thromb Hemost 2011;
9:133-139.
15. Morishima Y, Kamisato C. Laboratory measurements of the oral direct factor Xa
inhibitor edoxaban. Am J Clin Pathol 2015; 743: 242-247.
16. Eby C. Novel anticoagulants and laboratory testing. Int J Lab Hematol 2013;35:
262-268.
17. Mani H. Interpretation of coagulation test results under direct oral anticoagulants. Int Jnl. Lab Hem 2014; 36: 261-268.
18. Lee JC, Ansell JE. Direct thrombin inhibitors. Br J Clin Pharmacol 2011; 72(4):
581-592.
19. Van Ryn J, Stangier J, et al. Dabigatran etexilate—a novel, reversible, oral direct
thrombin inhibitor: interpretation of coagulation assays and reversal of anticoagulant activity. Thromb Haemost.2010; 103: 1116–1127.
20. Eller T, Busse J, Dittrich M, et al. Dabigatran, rivaroxaban, apiksaban, argatroban
and fondaparinux and their effects on coagulation POC and platelet function
tests Clin Chem Lab Med 2014; 52(6): 835-844.
21. Douxfils J., Mullier F, Severine R, et al. Impact of dabigatran on a large panel of
routine or specific coagulation assays. Thromb Haemost 2012; 107: 985-997.
22. Adcock DM, Gosselin R, Kitchen S et al. The effect of dabigatran on select specialty coagulation assays. Am J Clin Pathol 2013; 139:102-9
23. Harenberg J, Kraemer R. Measurement of the new anticoagulants. Thrombosis
Res 2012; 129, suppl. 1: S106-S113.
24. Tsutsumi Y, Shimono J, Ohhigashi H, et al. Analysis of the influence of dabigatran on coagulation factors and inhibitors. Int Jnl Lab Hem 2015; 37: 225-230.
Diagn Lab 2015; 51(3): 221-228
25. Samama MM, Guinet C, Flem LL. Do new oral anticoagulants require laboratory
monitoring? The clinician point of view. Thrombosis Res 2012; 130: S88-S89.
26. Weitz JI. Anticoagulation therapy in 2015: where we are and where we are going.
J. Thromb Thrombolysis 2015; 39: 264-272.
Adres do korespondencji:
dr n. med. Anna Raszeja-Specht, docent
Zakład Medycyny Laboratoryjnej,
Katedra Biochemii Klinicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7
tel. +48 58 3492754
e-mail: [email protected]
Zaakceptowano do druku: 26.10.2015
227
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
228