PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA IM. ANGELUSA

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
IM. ANGELUSA SILESIUSA W WAŁBRZYCHU
NM
Numer albumu
SM
(wypełnia uczelnia)
PODANIE
O PRZYJĘCIE NA STUDIA
STACJONARNE
(niepotrzebne skreślić)
NIESTACJONARNE
POPOŁUDNIOWE
KIERUNEK …………………………………………………………………………………..........................
SPECJALNOŚĆ (dotyczy kierunku filologia) ………………………………………………...........................
W przypadku nieuruchomienia w/w kierunku jestem zdecydowany/a studiować na kierunku
……......................................................................................................................................................................
KANDYDAT
KOBIETA
(niepotrzebne skreślić)
MEŻCZYZNA
1. Nazwisko…………………………………....Imiona…….........................................................
wpisać drukowanymi literami
2. Data i miejsce urodzenia………...………………………………………………………..........
rok
miesiąc
dzień
miejscowość
3. Imiona rodziców……………………………………………………………………………….
ojciec
4. Adres stałego zamieszkania
matka
nazwisko panieńskie matki
MIASTO
(niepotrzebne skreślić)
WIEŚ
…..……………………………………………………………………………………………
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
………………………………………………………………………………………………..
kod pocztowy
poczta
województwo
powiat
………………………………………………………………………………………………..
gmina
Telefon kontaktowy…………..…………………....e-mail……………………...…………...…
5. Adres do korespondencji………….……………………………………………………………..
wypełniamy, jeżeli jest inny niż stały
…………..………...………………………………………………………………………….
6. Informacja o podstawowym źródle utrzymania rodziny kandydata na studia (zakreślić odpowiednie)
- własne dochody z pracy stałej,
- własne dochody z pracy dorywczej,
- dochody rodziców kandydata,
- inne (jakie?)
.....................................................................................................................................................
7. Stan cywilny……………………………………….…………………………………………………….......
Nazwisko panieńskie u mężatek………………………………………………………………….................
8. Seria i numer dowodu osobistego...................................nr PESEL…..…………………………………
Narodowość………………………..….Obywatelstwo……………………………………..………………
9. Ukończona szkoła ponadgimnazjalna:
Nazwa szkoły………......………………………………………………………………………….................
Data ukończenia (wpisać rok)
Świadectwo dojrzałości: numer……………………….…………z dnia…………………...……………...
10.Studiowałem w szkole wyższej:……………………..…………………………………………..................
nazwa uczelni
………………………………………………………………………………………………………………......
kierunek
specjalność
w latach………………………………..liczba zaliczonych semestrów……………….……………………...
Przerwałem studia z powodu............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
11. O ofercie Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Angelusa Silesiusa dowiedziałem/am się z*:
- spotkania informacyjnego w mojej szkole
- reklamy radiowej
- reklamy prasowej
- reklamy TV
- billboardu
- plakatów
- z targów edukacyjnych
- z oficjalnego profilu PWSZ na Facebooku
- z Internetu (podać stronę)………………………………..
- z innych źródeł (wpisać jakie)……………………………….
* Postaw znak „x” przy właściwej odpowiedzi
12. Egzamin maturalny zdawałem/łam z języka ……………………………………………………………
na poziomie podstawowym/rozszerzonym*
13. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych dla celów wynikających z ewidencji
i potrzeb związanych z procesem rekrutacji i nauczania
……………………………………………….
data i czytelny podpis
14. Prawdziwość danych poświadczam własnoręcznym podpisem oraz zobowiązuję się do
natychmiastowego powiadomienia Uczelni o ich zmianie.
……………………………………………….
data i czytelny podpis
Do podania załączam następujące dokumenty:
LP.
SPIS DOKUMENTÓW
1.
Świadectwo dojrzałości w oryginale/odpisie *
2.
Świadectwo ukończenia szkoły w oryginale/odpisie *
3.
4.
5.
6.
7.
POKWITOWANIE W
PRZYPADKU ODBIORU
DOKUMENTÓW
Dwie aktualne fotografie (jednakowe), o wymiarach 35 x 45 mm,
przedstawiające osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi
szkłami, w taki sposób, aby ukazywały głowę w pozycji lewego
pół profilu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem
równomiernego oświetlenia twarzy,
Kserokopia dowodu osobistego
Orzeczenie lekarskie stwierdzające brak przeciwwskazań do
podjęcia studiów na danym kierunku
Dowód opłaty rekrutacyjnej wniesionej na konto Uczelni
Bank BPH SA 19 1060 0076 0000 3310 0019 3116
Inne:
W przypadku nie przyjęcia do Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Angelusa Silesiusa
w Wałbrzychu wyrażam zgodę na przesłanie złożonych dokumentów na adres korespondencyjny.
……………………………………………….
data i czytelny podpis
*niepotrzebne skreślić
-----------------------------------------*Orzeczenie lekarskie nie dotyczy kandydatów na studia na kierunkach: Administracja
WYPEŁNIA MIĘDZINSTYTUTOWA KOMISJA REKRUTACYJNA
PROTOKÓŁ Z PRZEBIEGU KONKURSU ŚWIADECTW
Z dnia……………………………….……
Punkty za świadectwo
Przedmioty postępowania kwalifikacyjnego
„Nowa”
P
matura
R
„Stara”
matura
Ogółem
ilość
punktów
Łącznie ilość punktów
Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego, orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia* Kandydata
Komisja Międzyinstytutowa proponuje:
…………………………………………………………………………………………………......
(przyjąć, nie przyjąć na I rok studiów)
…………………………………………………………………………………………………......
(przyjąć na inną specjalność, tryb – podać jakie)
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………
Podpisy członków Komisji Międzyinstytutowej
Wałbrzych, dnia ………………………
……………….................................
(Przewodniczący Komisji Międzyinstytutowej)
Decyzja Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej
Po rozpatrzeniu odwołania Pani/Pana ……………………………….. Uczelniana Komisja Rekrutacyjna
proponuje …………………………………………………………………………………………………..
(przyjąć, nie przyjąć na I rok studiów)
1. …………………………………………
2. …………………………………………
Podpisy członków Komisji Międzyinstytutowej
Wałbrzych, dnia……………………
…………………………………..
Przewodniczący UKR PWSZ AS