Kwestionariusz studia II stopnia

PAŃSTWOWA WYŻSZA SZKOŁA ZAWODOWA
IM. ANGELUSA SILESIUSA W WAŁBRZYCHU
Numer albumu
(wypełnia uczelnia)
PODANIE O PRZYJĘCIE NA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA
KIERUNEK*
ADMINISTRACJA
LOGISTYKA
STACJONARNE
NIESTACJONARNE
(*niepotrzebne skreślić)
KANDYDAT
KOBIETA
(niepotrzebne skreślić)
MEŻCZYZNA
1. Nazwisko…………………………………....Imiona…….........................................................
wpisać drukowanymi literami
2. Data i miejsce urodzenia………...………………………………………………………..........
rok
miesiąc
dzień
miejscowość
3. Imiona rodziców……………………………………………………………………………….
ojciec
4. Adres stałego zamieszkania
matka
nazwisko panieńskie matki
MIASTO
(niepotrzebne skreślić)
WIEŚ
…..……………………………………………………………………………………………
miejscowość
ulica
nr domu
nr lokalu
………………………………………………………………………………………………..
kod pocztowy
poczta
………………………………………………………………………………………………..
województwo
powiat
gmina
Telefon kontaktowy…………..…………………....e-mail……………………...…………...…
5. Adres do korespondencji………….……………………………………………………………
wypełniamy, jeżeli jest inny niż stały
…………..………...………………………………………………………………………….
6. Informacja o podstawowym źródle utrzymania rodziny kandydata na studia (zakreślić odpowiednie)
własne dochody z pracy stałej,
własne dochody z pracy dorywczej,
dochody rodziców kandydata,
inne (jakie?)
.....................................................................................................................................................
7. Stan cywilny……………………………………….…………………………………………………….......
Nazwisko panieńskie u mężatek………………………………………………………………….................
8. Seria i numer dowodu osobistego...................................nr PESEL…..…………………………………
Narodowość………………………..….Obywatelstwo……………………………………..………………
9. Ukończona szkoła wyższa:
Nazwa szkoły………......………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………......
kierunek
STACJONARNE
specjalność
(niepotrzebne skreślić)
NIESTACJONARNE
Data ukończenia (wpisać rok)
Dyplom: numer……………………….…………data wystawienia…………………...……………...
10. O ofercie Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Angelusa Silesiusa dowiedziałem/am się z*:
- reklamy radiowej
- reklamy prasowej
- reklamy TV
- billboardu
- plakatów wywieszonych w sklepach
- z targów edukacyjnych
- z oficjalnego profilu PWSZ na Facebooku
- z Internetu (podać stronę)………………………………..
- z innych źródeł (wpisać jakie)……………………………….
* Postaw znak „x” przy właściwej odpowiedzi
11. Wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych dla celów wynikających z ewidencji
i potrzeb związanych z procesem rekrutacji i nauczania
……………………………………………….
data i czytelny podpis
12. Prawdziwość danych poświadczam własnoręcznym podpisem oraz zobowiązuję się do
natychmiastowego powiadomienia Uczelni o ich zmianie.
……………………………………………….
data i czytelny podpis
Do podania załączam następujące dokumenty:
LP.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
SPIS DOKUMENTÓW
Świadectwo dojrzałości w oryginale/odpisie/odpisie notarialnym *
POKWITOWANIE W
PRZYPADKU ODBIORU
DOKUMENTÓW
Odpis dyplomu ukończenia studiów pierwszego stopnia/ studiów
drugiego stopnia / jednolitych studiów magisterskich *,
Suplement do dyplomu (dotyczy absolwentów, którzy ukończyli
studia w latach, w których był on wydawany),
Dwie aktualne fotografie (jednakowe), o wymiarach 35 x 45 mm,
przedstawiające osobę bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi
szkłami, w taki sposób, aby ukazywały głowę w pozycji lewego pół
profilu i z widocznym lewym uchem, z zachowaniem
równomiernego oświetlenia twarzy,
Kserokopia dowodu osobistego
Dowód opłaty rekrutacyjnej wniesionej na konto Uczelni
Bank BPH SA 19 1060 0076 0000 3310 0019 3116
Zaświadczenie z wyliczoną średnią z dotychczasowego toku
studiów (z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku),
Inne:
W przypadku nie przyjęcia do Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Angelusa Silesiusa
w Wałbrzychu wyrażam zgodę na przesłanie złożonych dokumentów na adres korespondencyjny.
……………………………………………….
data i czytelny podpis
*niepotrzebne skreślić
WYPEŁNIA KOMISJA MIĘDZYINSTYTUTOWA
PROTOKÓŁ Z PRZEBIEGU KONKURSU ŚWIADECTW
z dnia …………………………………..
Średnia ocen uzyskana podczas odbytych studiów
pierwszego stopnia, drugiego stopnia lub jednolitych
studiów magisterskich
(wyliczona z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku)
Miejsce kandydata na liście rankingowej, ustalone na
podstawie średniej ocen w ramach określonego limitu
przyjęć na daną formę studiów.
Na podstawie postępowania kwalifikacyjnego, Komisja Międzyinstytutowa proponuje:
…………………………………………………………………………………………………......
(przyjąć, nie przyjąć na I rok studiów drugiego stopnia)
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. …………………………………………
Podpisy członków Komisji Międzyinstytutowej
Wałbrzych, dnia ………………………
……………….................................
(Przewodniczący Komisji Międzyinstytutowej)
Decyzja Uczelnianej Komisji Rekrutacyjnej
Po rozpatrzeniu odwołania Pani/Pana ……………………………….. Uczelniana Komisja Rekrutacyjna
proponuje …………………………………………………………………………………………………..
(przyjąć, nie przyjąć na I rok studiów)
1. …………………………………………
2. …………………………………………
Podpisy członków Komisji Międzyinstytutowej
Wałbrzych, dnia……………………
…………………………………..
Przewodniczący UKR PWSZ AS