Krioterapia w rehabi..

FIZYKOTERAPIA
Krioterapia w rehabilitacji
Zastosowanie niskich temperatur w medycynie nazywamy krioterapią. W rehabilitacji niskie temperatury stosowane są
jako krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa z wykorzystaniem kriokomór. Obserwowane wyniki terapeutyczne wskazują na pozytywne efekty tej metody fizjoterapeutycznej. Wprowadzanie niskich temperatur do programów leczniczych, wywołujących w organizmie szereg odwracalnych reakcji i efektów fizjologicznych, powodujący ciąg przyczynowo-skutkowy, określamy mianem kriostymulacji.
W
szelkie procesy fizyczne i chemiczne zachodzące w ustroju
żywym są – w większym lub mniejszym stopniu – zależne
od temperatury. Temperatura ma wpływ na metabolizm, transport,
wielkości potencjałów bioelektrycznych, szybkość reakcji chemicznych i trwałość powstających w organizmie związków biochemicznych. Ostatnie lata to rozwój medycyny fizykalnej, a co za
tym idzie wprowadzanie wielu nowych metod medycyny fizykalnej jako środków wspomagających podstawowe leczenie, w tym
stosowanie niskich temperatur. Wykorzystanie zimna w medycynie to przede wszystkim kriochirurgia (wykorzystująca niskie
temperatury do niszczenia tkanek patologicznych i przednowotworowych) oraz kriostymulacja pod postacią terapii miejscowej
i ogólnoustrojowej z zastosowaniem kriokomór, celem wywołania w organizmie fizjologicznych reakcji dla uzyskania określonego efektu klinicznego. Odczyn będący reakcją ustroju na zimno wykazuje określoną specyfikę, wykorzystywaną praktycznie
w leczeniu zimnem. Reakcje te zachodzą w wyniku wyładowań
powstałych we włóknach współczulnych unerwiających naczynia
krwionośne. Wpływ niskich temperatur na układ krążenia związany jest z prawem Dastre-Morata, które brzmi: „bodźce termiczne
(zimno lub ciepło), działając na duże powierzchnie skóry, powodują przeciwne do naczyń skóry zachowanie się dużych naczyń
klatki piersiowej i jamy brzusznej. Naczynia nerek, śledziony i mózgu wykazują odczyn taki sam jak naczynia skóry”.
Temperatura tkanek może być obniżana dzięki wykorzystaniu
takich zjawisk fizycznych, jak konwekcja (przepływ zimnego powietrza ponad skórą), odparowywanie oraz kondukcja (stosowanie ciał stałych o temperaturze niższej od temperatury ciała).
W zależności od stosowanych parametrów zimno może powodować zarówno niszczenie patologicznie zmienionych tkanek, jak
i pobudzenie procesów fizjologicznych (działanie przeciwbólowe,
przeciwzapalne, przeciwkrwotoczne, zmniejszające krwawienie
i zapobiegające powstawaniu krwiaków pourazowych). W wyniku stałego bądź powtarzającego się działania zimna na organizm
można wywołać korzystne zmiany, w tym trzy podstawowe rodzaje adaptacji do zimna:
– hipotermiczną (zmniejszenie wytwarzania ciepła i obniżenie
temperatury wewnętrznej),
– izolacyjną (zwiększenie grubości tkanki podskórnej i rozwój
zdolności naczyń obwodowych do skurczu),
T
he use of low temperatures in medicine we called cryotherapy. In rehabilitation low temperature we applied as local,
systemic and with utilization cryo chamber. Observed therapeutic results show onto positive effects on this physiotherapeutic method. Introducing of low temperatures to heal programs to call in organism row of reversible reaction as well as
physiological effects of organism under of cold, causing draught – consecutive we define criostimulation.
Key words: cryotherapy, local cryotherapy, systemic cryotherapy, rehabilitation.
34
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2007
– metaboliczną (związaną z dłuższym utrzymywaniem się brunatnej tkanki tłuszczowej).
Powyższe reakcje mają charakter odruchów neurowegetatywnych. Cenne jest również zmniejszanie obrzęków pourazowych
i zapalnych tkanek, nie obciążając tym samym układu krążenia.
Terapia ta obniża również napięcie mięśniowe poprzez zmniejszenie przewodnictwa nerwowego i zmniejszenie reaktywności
obwodowych zakończeń czuciowo-nerwowych, podwyższając
tym samym próg odczuwania bólu. Stąd temperatury kriogeniczne wykazują szczególną skuteczność terapeutyczną, gdy są stosowane przed jakimkolwiek postępowaniem ruchowym. Efekt ten
ma bardzo duże znaczenie w postępowaniu leczniczym, szczególnie w chorobach narządu ruchu.
Biologiczny wpływ, jaki wywiera zastosowane zimno, zależy
przede wszystkim od: różnicy temperatur między źródłem a organizmem; ilości ciepła i szybkości, z jaką zostaje odebrana organizmowi, oraz czasu ekspozycji.
Krioterapia miejscowa
Zabiegi krioterapeutyczne z użyciem niskich temperatur (poniżej
-100°C) dzieli się na miejscowe i ogólnoustrojowe. Celem zabiegów
miejscowych jest obniżenie temperatury skóry i tkanek głębiej położonych. Intensywność zabiegu zależy od użytej temperatury schładzania, sposobu oziębiania i czasu jego trwania. W odróżnieniu od
krioterapii ogólnoustrojowej krioterapia miejscowa wpływa bezpośrednio na wybraną okolicę ciała pacjenta, ułatwiając prowadzenie
rehabilitacji danego odcinka zajętego procesem chorobowym.
W zależności od czasu trwania zabiegu krioterapii miejscowej dzielimy je na:
a) zabiegi krótkotrwałe (od 30 sek. do kilku minut),
b) przerywane (aplikacje kilkuminutowe powtarzane po kilkuminutowej przerwie),
c) długotrwałe.
Miejscowo zastosowane zimno hamuje powstawanie obrzęków,
zmniejsza wytwarzanie limfy i skłonność do krwawień. Wyróżniamy wiele metod miejscowych zabiegów z wykorzystaniem zimna,
gdzie głównym czynnikiem chłodzącym jest woda, lód lub ciekły
azot. Można również stosować tzw. krioterapię kompresyjną (polega ona na jednoczesnym stosowaniu czynnika termicznego wraz
z czynnikiem mechanicznym, np. masaż nadciśnieniowy).
Wskazania do stosowania zimnych zabiegów miejscowych to
przede wszystkim stany zapalne tkanek miękkich, RZS, ZZSK, urazy sportowe, obrzęki, stany po złamaniach kości, artropatia łuszczycowa, stany bólowe w przebiegu zmian zwyrodnieniowych,
dna moczanowa, nerwobóle, rwa kulszowa, stany wzmożonego
napięcia mięśni i zespoły bólowe kręgosłupa. Należy bezwzględnie przyjąć, że głowa pacjenta powinna być wyłączona z intensywnych zabiegów zimnoleczniczych (reakcje naczynioruchowe
są wyjątkowo słabe w skórze głowy). Warto wspomnieć również
o mechanizmie regulacji cieplnej, jakimi są tzw. fale Lewisa polegające na okresowym zwężaniu i rozszerzaniu się naczyń powierzchownych, powodując podwyższenie ciśnienia skurczowego
Sk
orz
yst
do aj z l
30 etn
.09 iej
.20 pro
07 m o
r.
cji
FIZYKOTERAPIA
krwi, obciążając tym samym pracę serca, a zwiększając zapotrzebowanie na tlen.
Należy podkreślić, że zimno stanowi najsilniejszy środek przeciwzapalny, jakim dysponuje współczesna medycyna fizykalna –
stąd zabiegi należy prowadzić w sposób rozważny z uwzględnieniem przeciwwskazań, do których należą m.in.: nadwrażliwość na
zimno (krioglobulinemia, hemoglobinuria), zespół Reynauda, zespół Sudecka, zmiany skórne popromienne, zapalenia miedniczek
nerkowych, stany wyniszczenia, odmrożenia, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, zaburzenia mikrokrążenia i nowotwory.
Krioterapia ogólnoustrojowa
Krioterapia ogólnoustrojowa w odróżnieniu od krioterapii miejscowej ma na celu oziębienie całego ustroju ze wszystkimi następ-
stwami tego zjawiska. Obserwujemy szereg korzystnych zjawisk
fizjologicznych, takich jak: uśmierzenie bólu, zmniejszenie aktywności procesu zapalnego, obniżenie napięcia mięśni szkieletowych, wtórnie wzrost siły mięśniowej, zmniejszenie obrzęków,
szybsze gojenie się urazów, efekt odpornościowy i hormonalny
oraz relaksację i poprawę nastroju, a także zmniejszenie problemów z zasypianiem i snem. Obserwując reakcje organizmu poddanego niskiej temperaturze (poniżej -100°C) w komorze kriogenicznej (od -110°C do -160°C), możemy powtórzyć za Knightem
schemat współdziałania krioterapii z kinezyterapią (ryc. 2.)
Zabiegi krioterapii ogólnoustrojowej wykonuje się w kriokomorze lub kriosaunie, zwanej inaczej kriokomorą z zaleganiem zimna. Kriokomora to duże, zamknięte, sterowane komputerowo urządzenie, wykorzystujące do schładzania powietrza
Konsultacja lekarska
Zimno
Krioterapia
Pomiar ciśnienia
Obniżenie progu czucia
Instruktaż odnośnie zachowania w komorze
Termoreceptory
Obniżenie napięcia mięśniowego (obniżenie bólu)
Wejście do komory
Podwzgórze
Przedłużona relaksacja
Przedsionek 15-30 sek., temp. -60ºC
Poprawa zakresu ruchu
Regulacja funkcji wegetatywnych
Regulacja funkcji hormonalnych
Ryc. 1. Mechanizm odpowiedzi na działanie zimna
stanowiącej element zachowania homeostazy cieplnej
organizmu ludzkiego
Komora 60-180 sek., temp. od -110ºC do -160ºC
Kinezyterapia
Kriokineza → kinezyterapia
Ryc. 2. Stosowanie krioterapii z kinezyterapią według
Knighta
Ryc. 3. Schemat postępowania w trakcie przygotowania
i wykonywania zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej
w kriokomorze
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2007
35
FIZYKOTERAPIA
(od -110°C do -160°C) w jego wnętrzu ciekły azot. Kriosauna to
jednokomorowe pomieszczenie przeznaczone dla jednej osoby,
w której działaniu temperatury poniżej -100°C poddawane jest
całe ciało pacjenta, z wyjątkiem głowy. Krioterapię ogólnoustrojową stosujemy w Polsce od 1989 roku. Pierwsza komora kriogeniczna została skonstruowana we Wrocławiu. Trzyminutowy
zabieg w kriokomorze powoduje spadek temperatury na tułowiu o ok. 3°C, a na kończynach – o ok. 12°C. Natomiast temperatura wnętrza ciała nie zmienia się. Zwiększeniu i utrwaleniu korzystnych efektów leczenia niskimi temperaturami po
każdym zabiegu krioterapii służą ćwiczenia ruchowe. Pacjenci poddani są obowiązkowej kinezyterapii bezpośrednio po
zakończeniu zabiegu. Obejmuje ona ćwiczenia grupowe na
sali gimnastycznej o charakterze ogólnousprawniającym, jak
i ćwiczenia indywidualne: izometryczne, czynne w odciążeniu
i czynne z oporem. Działając przeciwbólowo i zwalniając przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, krioterapia ogólnoustrojowa
stwarza lepsze warunki do pracy mięśniowej, tym samym torując możliwość szerszego zastosowania kinzyterapii i osiągania lepszych wyników szeroko pojętej rehabilitacji. Metodykę
wykonywania zabiegów krioterapii ogólnoustrojowej w kriokomorze przedstawia ryc. 3 (s. 35).
Kwalifikacja pacjentów do zabiegu krioterapii ogólnoustrojowej polega na dokładnym badaniu lekarskim z wywiadem
uwzględniającym wszelkie wskazania i przeciwwskazania do
leczenia zimnem. Wskazania obejmują: choroby narządu ruchu
o podłożu autoimmunologicznym (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), choroby tkanek miękkich (myositis, fibromyositis, kolagenozy), choroby narządu ruchu o podłożu metabolicznym (dna moczanowa), choroby
narządu ruchu na tle urazowym i przeciążeniowym, choroby
o podłożu psychicznym (nerwice i zespoły depresyjne), choroby układu nerwowego, zespoły korzeniowe, stwardnienie rozsiane, niedowłady spastyczne oraz medycynę sportową i odnowę biologiczną.
Do przeciwwskazań zaliczamy: klaustrofobię, nietolerancję
zimna, krioglobulinemię, chorobę Raynauda, niedoczynność
tarczycy, ostre schorzenia dróg oddechowych, choroby układu sercowo-naczyniowego, zmiany skórne o charakterze ropno-zapalnym, neuropatie układu współczulnego i wychłodzenie organizmu.
Podsumowanie
Włączanie krioterapii do procesów terapeutycznych – kriostymulacja – wywiera pozytywny wpływ na końcowy wynik leczenia i wpływa na szeroko rozumianą jakość życia (Quality of life)
osób poddanych leczeniu. Wskazują na to poznane już kliniczne
efekty krioterapii. Należy również podkreślić, że poprzedzając kinezyterapię zabiegiem krioterapeutycznym wyzwalającym czynnik przeciwbólowy i relaksacyjny, uzyskujemy efekt pozwalający
na bardziej efektywną współpracę w relacji pacjent – terapeuta.
Duża skuteczność krioterapii – stosowanej w ramach kompleksowej rehabilitacji – powoduje znaczną poprawę sprawności pacjentów i przy prawidłowym zastosowaniu, nie dając powikłań,
stanowi metodę uzupełniającą leczenie podstawowe. Zarówno
krioterapia miejscowa, jak i ogólnoustrojowa wymagają racjonalnego stosowania, ze szczególnym uwzględnieniem wskazań
i przeciwwskazań, co pozwoli na osiągnięcie pożądanego celu
terapeutycznego.
‰
ALEKSANDER SIEROŃ, JAROSŁAW PASEK, ROMUALDA MUCHA
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej
i Ośrodek Diagnostyki i Terapii Laserowej w Bytomiu
Kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Aleksander Sieroń
Piśmiennictwo u autorów i w „RwP+”
(www.rehabilitacja.elamed.pl)
36
REHABILITACJA W PRAKTYCE 3/2007
Piśmiennictwo:
1. Birkner E., Sieroń A., Beck B., Jagodziński L., Rozmek E., Skrzep – Poloczek B., Stanek
A.: Zastosowanie temperatur kriogenicznych kriogenicznych medycynie. Wiad. Lek. 2003;
LVI 1 – 2: 53 – 56.
2. Cholewka A., Dzazga Z., Sieroń A.: Monitoring of whole body cryotherapy effects by
thermal imaging: preliminary report. Phys. Med. 2004; XXII; 2: 51 – 55.
3. Jagodziński L., Cieślar G., Stanek A., Puszer M., Bilska – Urban A., Wiśniowska B.,
Rozmek E., Skrzep – Poloczek B., Birkner E., Sieroń A.: Ocena zachowania się układu
wegetatywnego pod wpływem krioterapii ogólnoustrojowej na podstawie analizy
wybranych parametrów zmienności rytmu zatokowego. Baln. Pol. 2003; Tom XIV; 3 – 4:
45 – 51.
4. Knight K.L.: Cryotherapy in sport injury management. Human Kinetics, Champaign 1995.
5. Mika T.: Fizykoterapia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 1999.
6. Mraz M. i wsp: Zastosowanie krioterapii ogólnoustrojowej w rehabilitacji dzieci i
młodzieży z mózgowym porażeniem dziecięcym. Acta Bio – Opt. Inform. Med. 2006;
1(12): 25 – 28.
7. Sieroń A., Cieślar G. i wsp.: Zastosowanie zimna w medycynie – kriochirurgia i krioterapia.
Podstawy teoretyczne, efekty biologiczne, zastosowania kliniczne. Bielsko – Biała 2003.
8. Sieroń A., Pastuszka A., Maniok B., Wiśniowska P., Jagodziński L., Ślusarczyk K., Cieślar
G., Stanek A.: Influence of low temperature on lymph formation and lymph flow ulavity in
mice. Thermotherapy Int. 2004; 14(4): 127 – 130.
9. Stanek A. i wsp.: Krioterapia w praktyce klinicznej. Rehabilitacja w Praktyce. 2006; 1: 27 –
32.
10. Stanek A., Cieślar G., Jagodziński L., Skrzep – Poloczek B., Rozmek E., Matyszkiewicz B.,
Rozmus – Kuczia I., Birkner E., Sieroń A.: Wpływ krioterapii ogólnoustrojowej na
organizm pacjentów z ZZSK – podsumowanie badań własnych. Inż. Biom. 2006; 12(4): 277
– 280.
11. Straburzyński G., Straburzyńska - Lupa A.: Medycyna fizykalna. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL. Warszawa 1997.
12. Śliwiński Z.: Płaza P., Halat B.: Ocena napięcia spastycznego u dzieci z porażeniem
mózgowym po zastosowaniu kriostymulacji miejscowej. Medycyna Manualna. 2000; 4 (1 –
2): 45 – 50.
13. Zagrobelny Z.: Lecznicze zastosowanie zimna., Acta Bio – Opt. Inform. Med. 1996; 2(2):
83 – 88.