Choroba niedokrwienna serca

Choroba niedokrwienna serca
Podział choroby wieńcowej
Stabilne zespoły wieńcowe
Choroba wieńcowa przewlekła
Sercowy zespół X
Dławica związana z mostkami mięśniowymi nad
tętnicami wieńcowymi
Ostre zespoły wieńcowe
Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST
Ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST
Przyczyny choroby niedokrwiennej
serca
98% z powodu miażdżycy tętnic wieńcowych
Skurcz tętnicy wieńcowej – np. po odstawieniu
azotanów
Zator tętnicy wieńcowej
Uraz tętnicy wieńcowej
Zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy
Klasyfikacja zwężeń tętnic
nasierdziowych
Nieistotne – zmniejszenie średnicy światła tętnicy o
<50%
Krytyczne – średnica światła tętnicy zmniejszona o
>80%
Subkrytyczne – pośrednie między wyżej
wymienionymi, przepływ wieńcowy może się w
ograniczonym zakresie dostosowywać do
zapotrzebowania energetycznego
Dławica piersiowa stabilna –
klasyfikacja CCS
Objawy podmiotowe
Ból w klatce piersiowej – za mostkiem, może
promieniować do żuchwy, lewego barku i ramienia, lewego
nadgarstka i palców ręki, do nadbrzusza (możliwość
pomyłki diagnostycznej), rzadziej do okolicy
międzyłopatkowej
Powinien ustąpić w ciągu około 1-3 min po zażyciu nitratów
Ból nie zmienia się w zależności od pozycji ciała i cyklu
oddechowego
Może go nasilać np. wyjście na zimne powietrze na
zewnątrz, a także spożycie obfitego posiłku.
Równoważniki czyli tzw maski
dławicy piersiowej
Duszność wysiłkowa – zwłaszcza u chorych z cukrzycą
Zmęczenie
Ból brzucha
Nudności
Nieme czyli tzw. ciche niedokrwienie
Rola wywiadu lekarskiego
Prawidłowo zebrany, wnikliwy wywiad lekarski ma
większą czułość i swoistość diagnostyczną u chorych z
chorobą niedokrwienną serca niż elektrokardiogram
spoczynkowy. Stwierdzenie obecności typowego bólu
wieńcowego, szczególnie u mężczyzn, w wysokim
stopniu pozwala na rozpoznanie
1) u 80% mężczyzn i 45% kobiet przed 45. r.ż.
2) u 90-94% mężczyzn i 67-94% kobiet po 45. r.ż.
Dla porównania
tylko u 30% chorych z chorobą niedokrwienną serca z
koronarograficznie stwierdzonymi istotnymi zmianami
miażdżycowymi w 3 tętnicach wieńcowych występują
zmiany w spoczynkowym EKG,
Czułość elektrokardiograficznej próby wysiłkowej wynosi
średnio 68% (w chorobie 1 tętnicy wieńcowej tylko 40%) –
dlatego nie wykonujemy diagnostycznych testów
wysiłkowych u mężczyzn z typowymi bólami
wieńcowymi, rozpoznając u nich chorobę wieńcową na
podstawie wywiadu.
Żywieniowe czynniki ryzyka chorób o
dużej śmiertelności
Choroby serca
Wysoka zawartość w pożywieniu tłuszczów ogółem i
tłuszczów nasyconych, wysoka zawartość cholesterolu,
otyłość, nadmierne spożywanie soli
Nowotwory
Wysokie spożycie tłuszczu, niska zawartość błonnika
pokarmowego, wysokie spożycie alkoholu i soli, żywność
zawierająca azotyny i żywność wędzona
Udar mózgu
Wysokie spożycie tłuszczów ogółem i tłuszczów nasyconych,
wysokie spożycie cholesterolu, otyłość, nadmierne
spożywanie soli
Wypadki
Alkohol
Zapalenie płuc
Niedożywienie, alkohol
Cukrzyca
Otyłość
Samobójstwa
Alkohol
Choroby wątroby
Niedożywienie, alkohol
Miażdżyca
Wysokie spożycie tłuszczów ogółem i tłuszczów nasyconych,
wysoka zawartość cholesterolu, otyłość, nadmierne
spożywanie soli
Zasady prawidłowego żywienia
przedstawiono na przykładzie piramidy
diety śródziemnomorskiej
Zalecenia żywieniowe wynikające z diety
śródziemnomorskiej
Tradycyjna dieta śródziemnomorska, a zwłaszcza jej grecka
wersja, ma 9 charakterystycznych cech:
1. Duże spożywanie oliwy z oliwek.
2. Duże spożywanie warzyw.
3. Duże spożywanie owoców.
4. Duże spożywanie produktów zbożowych (w tym
pełnoziarnistego chleba).
5. Duże spożywanie nasion roślin strączkowych.
6. Od umiarkowanego do dużego spożywania ryb.
7. Małe spożywanie mięsa i produktów mięsnych.
8. Umiarkowane spożywanie mleka i produktów mlecznych,
głównie sera i jogurtu.
9. Umiarkowane spożywanie alkoholu.
PODSUMOWANIE
1. Jeść tylko tyle pożywienia, aby energia z niego czerpana została zużyta na pracę,
sport i codzienne zajęcia; jeśli jest już nadwaga należy ograniczać radykalnie ilości
pobieranej z pożywienia energii i nasilić jej wykorzystanie przez wysiłek.
2. Zwiększać konsumpcję węglowodanów złożonych, w tym tzw. węglowodanów
ochronnych: błonnika pokarmowego i skrobi. Powinny one dostarczać około 48%
całodziennego zapotrzebowania na energię, a nie 28%.
3. Potrzeba obniżenia spożycia rafinowanego cukru tak, aby dostarczał on około 10%
całodobowej energii, a nie – tak jak dzieje się to zazwyczaj - 18%.
4. Konieczność zredukowania spożycia tłuszczów ogółem tak, aby z nich pochodziło
około 30% całodziennego zapotrzebowania energetycznego (dotychczas 40-45%).
5. Zalecenia redukowania spożycia tłuszczów zwierzęcych, tych które są źródłem
nasyconych kwasów tłuszczowych, tak aby dostarczały one 8% całodobowej energii.
Udział tłuszczów roślinnych, które są źródłem jednonienasyconych i
wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, powinien dostarczać ponad 20%
całodobowej energii.
6. Zalecenia obniżania spożycia cholesterolu do około 300 mg dziennie oraz
ograniczania spożycia soli kuchennej do około 5 g dziennie.
Przedszpitalne postępowanie w
ostrych zespołach wieńcowych
Zasady ogólne
Rokowanie w OZW wynika z 2 częstych powikłań:
elektrycznych (zaburzenia rytmu serca)
Mechanicznych (niewydolność serca jako pompy)
Zasady ogólne 2
Większość zgonów pozaszpitalnych wynika z nagłego
rozwinięcia się migotania komór
Ponad połowa zgonów związanych z tym
powikłaniem rozwija się w ciągu pierwszej godziny
Ważne elementy opieki przedszpitalnej
Rozpoznanie przez pacjenta objawów i
natychmiastowe szukanie pomocy medycznej
Szybkie przybycie zespołu pomocy doraźnej (z
możliwością defibrylacji)
Szybki transport do szpitala
Opóźnienia?
Edukacja społeczeństwa podkreślająca znaczenie
bólu w klatce piersiowej
Edukacja specjalistów podstawowej opieki medycznej
Wykwalifikowane zespoły pomocy doraźnej
Pomoc doraźna przedszpitalna – ogólne
zasady
Natychmiastowe i stałe monitorowanie zapisu EKG
Potwierdzenie rozpoznania
Dopływ świeżego powietrza, tlenoterapia (cewnik
donosowy 2-4 l/min)
Powiadomienie najbliższego ośrodka intensywnego
nadzoru kardiologicznego
Pomoc doraźna przedszpitalna – ogólne
zasady 2
Zapewnienie dostępu do żyły – cewnik wprowadzony
na stałe, powinno się zastosować 2 wkłucia, powolny
wlew kroplowy 5% glukozy zapewni trwałość dostępu
do naczynia
Zwalczanie bólu (bardzo ważny element
postępowania)
Zwalczanie bólu
Opiaty – nie należy bać się ich depresyjnego działania
na ośrodek oddechowy
10 mg morfiny lub 100 mg petydyny (Dolargan) s.c. lub
i.v., unikać zastrzyków domięśniowych (kwestia
wartości CPK oraz planowane leczenie
fibrynolityczne)
Zwalczanie bólu 2
MF może zmniejszać spowodowane napięciem
współczulnym skurcz tętniczek i żył, co powoduje
gromadzenie się płynu w żyłach i zmniejszanie
pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego.
Nie należy jednak bać się tego powikłania!
Zwalczanie bólu 3
Zwłaszcza u pacjentów z zawałem serca ściany tylnodolnej może powodować bradykardię, a nawet blok
serca.
Powikłanie to można opanować podawaniem 0,5 mg
atropiny i.v.
Hipotonię natomiast można opanować wlewem 0.9%
NaCl i.v.
Zwalczanie bólu 4
Iniekcje MF można powtarzać co 5 min.
Przy zastosowaniu MF podskórnym istnieje zawsze
pewna nieprzewidywalność stosowanej dawki.
Leczenie uspokajające
W razie pobudzenia psychoruchowego należy podać
Diazepam (Relanium 5-10 mg), każdorazowo dożylnie.
Leczenie zaburzeń rytmu
Bradykardia. Leczymy podawaniem 0.5-2 mg atropiny
i.v.
Tachykardia zatokowa. Podaje się 5 mg Atenololu lub
2-5 mg Metoprololu i.v.
Wskazania: AS>120/min.
Przeciwwskazania: Niewydolność krążenia
Beta-blokery
Przydatne w zwalczaniu bólu w przebiegu zawału
serca
Zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na
tlen oraz niedokrwienie
Redukują umieralność podczas pobytu w szpitalu,
zwłaszcza u pacjentów wysokiego ryzyka
Szczegółowe wskazania do beta-blokera
AS > 60/min
Skurczowe RR > 100 mmHg
Odstęp P-R<0,24 sek
Rzężenia nie sięgają wyżej niż 10 cm powyżej
przepony (Harrison)
Dawkę doustną można podać 15 min po ostatniej
dawce i.v.
Azotany
W razie niewydolności serca
Konieczne jest stałe monitorowanie CTK,
które powinno być wyższe niż 100-110 mmHg
Można podawać NTG s.l. w odstępach 5minutowych (do 3 dawek po 0,4 mg)
Może ona obniżyć obciążenie wstępne i
zmniejszyć zapotrzebowanie na tlen, oraz
poprawić zaopatrzenie w tlen (przez
rozszerzenie tętnic dozawałowych lub
krążenia obocznego
Nie podawać przy podejrzeniu zawału prawej
komory (zawał ściany dolnej w EKG)
Kardioprotekcja
300-500 mg ASA p.o.
Heparyna bolus 5000 j, następnie ciągły wlew
heparyny 2000j/godz do przybycia chorego do
szpitala.
Jeżeli rozpoznanie jest pewne można rozpocząć
przed przybyciem do szpitala leczenie fibrynolityczne
Klopidogrel 300-600 mg p.o – można podac już w
karetce pogotowia
Sytuacje szczególne
Niewydolność serca
Diuretyki zmniejszają zastój płucny, powodują spadek
ciśnienia napełniania lewej komory ale należy
stosować ostrożnie ponieważ:
Spadek pojemności minutowej
Spadek objętości osocza
Spadek perfuzji wieńcowej
Bezpieczniejsze w obniżeniu obciążenia wstępnego i
zastoju są nitraty
Wstrząs kardiogenny
Noradrenalina – alfa-adrenergiczna z właściwościami
obkurczającymi naczynia oraz beta-adrenergiczna –
wzmaga kurczliwość.2-4 ug/min początkowo, maks. 15
ug/min, dalsze zwiększanie dawki nie jest korzystne
Dopamina w dawkach 2-10 ug/kg/min stymuluje rec.
beta i działa chronotropowo i inotropowo dodatnio.
W większych dawkach działa wazokonstrykcyjnie –
stymulcja rec. alfa
>2 ug/kg/min – rozszerza naczynia łożyska nerek i
śledziony
Dawkowanie zaczynamy od 2-5 ug/kg/min co 2-5 min
można zwiększyć dawkę do do 20-50 ug/kg/min.
dobutamina
Amina sympatykomimetyczna z dodatnim działaniem
inotropowym, obkurcza naczynia obwodowe.
Dawkowanie 2,5-10 ug/kg/min.
Przydatna u pacjentów z niedociśnieniem mniejszego
stopnia
Amrinon i milrinon
Działają poprzez hamowanie fosfodiesterazy
Amrinon – dawka nasycająca 0.75 mg/kg,
podawana w ciągu 2-3 min.
Może być zwiększona do 5-10 ug/kg/min, maks
15 ug/kg/min przez krótki czas
Milrinon 50 ug/kg w ciągu 10 min, po czym
wlew podtrzymujący 0,375-0,75 ug/kg/min.
Badanie GRACE
Ocena czynników ryzyka zgonu u pacjentów w ciągu
6 miesięcy od przebytego OZW
Analiza wieloczynnikowa ryzyka zgonu
Najsilniejszy czynnik ryzyka zgonu
w ciągu 6 miesięcy to zatrzymanie
krążenia przy przyjęciu, ryzyko
zwiększa się też z wiekiem na
każde 10 lat
Innymi silnymi czynnikami ryzyka
są zwiekszone stężenia markerów
martwicy mięśnia sercowego oraz
zmiany odcinka ST
Wskaźnik ryzyka GRACE uwzględnia
wiek, AS, CTK skurczowe, wyjściowe
stężenie kreatyniny w surowicy krwi,
klasę niewydolności serca wg Killipa,
zatrzymanie krążenia przy przyjęciu
zmiany odcinka ST i stężenie markerów
martwicy mięśnia sercowego
Model w postaci kalkulatora na stronie
www.outcomes.org/grace
Jest prostym i wiarygodnym narzędziem
oceny ryzyka zgonu, mającym
zastosowanie u wszystkich chorych z
OZW.
Podział niestabilnej choroby wieńcowej
Podstawowe leki
Asymetria relacji terapeutycznej
Rola lekarza
Rola pacjenta
Nie są sobie równe w sytuacji kontaktu
terapeutycznego
Rola lekarza
Prestiż związany z wykonywanym zawodem
Autorytet pracownika Służby Zdrowia
Specjalne umiejętności (manualne)
Znajomość potrzeb i oczekiwań pacjenta w sytuacji
kontaktu terapeutycznego
Rola pacjenta
Zależność od lekarza w sytuacji kontaktu
terapeutycznego
Oczekiwania pacjenta
Wcześniejszy kontakt pacjenta ze Służbą Zdrowia
Wcześniejsze kontakty rodziny i znajomych pacjenta z
pracownikami Służby Zdrowia
Lekarz: rola profesjonalisty
medycznego
Oczekiwania względem lekarza
Zastosowanie wszystkich swoich umiejętności i wiedzy, tak aby
kompleksowo podejść do chorego człowieka
Działanie dla dobra pacjenta, a w szerszym rozumieniu – także
dla całej populacji przez podnoszenie poziomu oferowanych
usług medycznych – najwyższym i podstawowym celem. Na
drugim miejscu dopiero własne oczekiwania, budowanie pozycji
społecznej itd.
Obiektywna ocena stanu pacjenta, zaangażowanie emocjonalne
objawiające się empatią, ale nie ocenianiem i sądzeniem działań
swoich pacjentów
Stosowanie w swojej praktyce zasad EBM.
Typy relacji lekarz - pacjent
Kontrola lekarza
Kontrola pacj.
niska
wysoka
niska
wysoka
Niezaangażowany Paternalizm
Konsumencki
obopólny
Zmiany w relacji lekarz-pacjent od połowy wieku XX do czasów obecnych
(wiek XXI, II dekada)
Wiek XX (od połowy)
Wiek XXI (II dekada)
Osoba poszukująca
pomocy
Pacjent
Klient
Charakter relacji
Indywidualna (pomiędzy
lekarzem i pacjentem)
„Gęsto zaludniona”
(pacjent, lekarz, NFZ,
ubezpieczyciel, polityka
rządu…)
Autorytet w relacji
Lekarz
NFZ i inni płatnicy
Ocena działania lekarza
na podstawie
Opieki nad chorym i jej
jakości
„Produktywności” i
„opłacalności”
Zatrudnienie lekarza
Częściej wolny zawód
Zrzeszenia, spółdzielnie,
korporacje lekarskie
Konieczność
dodatkowych konsultacji
Samodzielna decyzja
lekarza prowadzącego
Wymóg procedur,
wytycznych
Typologia chorób
Częściej ostre
Częściej przewlekłe
Wsparcie społeczne u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca
1. Blisko trzy czwarte pacjentów z chorobą niedokrwienną
serca deklarowało wysoki poziom
wsparcia społecznego. Główną formą wsparcia
otrzymanego przez badanych było wsparcie emocjonalne,
wartościujące i informacyjne.
2. Poziom poczucia satysfakcji z życia badanej grupy
klasyfikuje się u większości badanych na poziomie
średnim.
3. Występuje dodatnia korelacja pomiędzy wsparciem
społecznym a satysfakcją z życia.
4. Stwierdzono niewielki związek pomiędzy wiekiem
a poziomem satysfakcji. Wraz z wiekiem rośnie
poziom satysfakcji.