Pobierz Kartę zgłoszenia DKK w formacie PDF

KARTA ZGŁOSZENIA
województwo
podregion1
Informacje o bibliotece, przy której powstaje Dyskusyjny Klub Książki
nazwa biblioteki
adres
ulica, numer budynku
kod pocztowy, miejscowość
kontakt
telefon
e-mail
www biblioteki
Informacje o bibliotekarzu, odpowiedzialnym za działalność klubu
imię i nazwisko
kontakt:
telefon
e-mail
Informacje o Dyskusyjnym Klubie Książki
rodzaj klubu 2
dla dorosłych
termin pierwszego spotkania
dla dzieci
dla młodzieży
3
planowana częstotliwość spotkań klubu
zakładana liczba uczestników
Zamawiam książki na pierwsze spotkanie (spośród książek dostępnych we właściwej bibliotece
wojewódzkiej zakupionych w ramach programu Dyskusyjne Kluby Książki):
lp.
autor
tytuł
liczba egz.
1.
2.
3.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu przez Wojewódzką Bibliotekę Publiczną w…. z siedzibą w….. (pełna nazwa
instytucji jest konieczna, tak samo jak dokładny adres) w celach związanych z zarejestrowaniem i wspieraniem działalności Dyskusyjnego Klubu Książki oraz na ich
udostępnienie Instytutowi Książki z siedzibą ul. Wróblewskiego 6, 31-148 Kraków w związku z realizacją i rozliczeniem środków w ramach programu dotacyjnego „Dyskusyjne
Kluby Książki”.
Wojewódzka Biblioteka Publiczna w …. z siedzibą w………….(pełna nazwa instytucji jest konieczna, tak samo jak dokładny adres), jako administrator danych osobowych
informuje, że przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże niezbędne do zarejestrowania
Dyskusyjnego Klubu Książki.
 Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć i materiałów przekazanych Wojewódzkiej Bibliotece Publicznej w ………….z siedzibą ……………(pełna nazwa instytucji jest konieczna,
tak samo jak dokładny adres) w związku z dokumentacją działalności zarejestrowanego przeze mnie Dyskusyjnego Klubu Książki oraz na ich udostępnienie Instytutowi Książki
z siedzibą 31-148 Kraków, ul. Wróblewskiego 6 w celach związanych z promocją czytelnictwa oraz rozliczeniem programu dotacyjnego „Dyskusyjne Kluby Książki”.
Jednocześnie oświadczam, że jestem właścicielem wszelkich praw, a w szczególności praw autorskich do tych zdjęć i materiałów lub gwarantuję uzyskanie od twórcy
uprawnień do korzystania z nich w zakresie przekazania ich WBP i wykorzystania w celach wymienionych powyżej. Oświadczam, że materiały nie naruszają praw autorskich i
dóbr osobistych osób trzecich.
podpis bibliotekarza,
odpowiedzialnego za działalność klubu
1
Dotyczy województw: kujawsko-pomorskiego oraz lubuskiego.
Rodzaj właściwego klubu proszę podkreślić.
3
Do tego terminu zostaną dostarczone zamawiana przez Panią/Pana książki na trzy pierwsze spotkania.
2