karta dziecka pięcioletniego

KARTA DZIECKA PIĘCIOLETNIEGO
Wyrażam zgodę na umieszczanie danych moich i mojego dziecka w dokumentacji szkolnej.
( Podpis rodziców)…………………………..
1. Nazwisko i imię dziecka
……………………………………………………………………………
2. Drugie imię dziecka
……………………………………………………………………………
3. Data i miejsce urodzenia dziecka
…………………………………………………………………………...
4. PESEL dziecka
……………………………………………………………………………
5. Adres zameldowania dziecka
……………………………………………………………………………
6. Adres zamieszkania dziecka
……………………………………………………………………………
7. Adres zamieszkania rodziców (jeśli jest inny)
……………………………………………………………………………
8. Telefon domowy
……………………………………………………………………………
9. Nazwisko i imię matki
……………………………………………………………………………
10.Telefon komórkowy matki
…………………………………………………………………………...
11.Nazwisko i imię ojca
……………………………………………………………………………
12. Telefon komórkowy ojca
…………………………………………………………………………….
13. Dziecko należy do rejonu Przedszkola …………………
(dot. dziecka z poza rejonu)
Podpis rodziców……………………
Lubomino, dnia ……………..2013r.