Adres zamieszkania: Data urodzenia

Deklaracja przystąpienia do Stowarzyszenia Sympatyków Koszykówki
Asseco Prokom Gdynia
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
Data urodzenia:
PESEL:
Dowód tożsamości:*
Telefon:
E-mail:
Rozmiar koszulki:
Oświadczam, że wszystkie podane dane są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenia Sympatyków Koszykówki
Asseco Prokom Gdynia zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883) w celach związanych z działalnością
Stowarzyszenia.
Uwaga! Członek Stowarzyszenia ma obowiązek do powiadamiania Zarządu Stowarzyszenia
o wszelkich zmianach w powyższych danych. W przypadku nie dostosowania się do tego
wymogu, odpowiedzialność za wszelkie nieprawidłowości ponosi członek Stowarzyszenia.
_________________
podpis
Oświadczam, że zapoznałem(-łam) się ze Statutem Stowarzyszenia Sympatyków
Koszykówki Asseco Prokom Gdynia zobowiązuję się do jego przestrzegania.
*W przypadku małoletniego zgoda opiekuna:
_________________
Podpis
Oświadczam, że wyrażam zgodę na działalność mojego podopiecznego/dziecka
w ramach Stowarzyszenia SK APG zgodnie ze Statutem, z którym także się
zapoznałem.
_________________
podpis