Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym

Załącznik nr 3 do siwz
.........................................
pełna nazwa i adres Wykonawcy
..............................................
Wykaz robót budowlanych
Lp.
Nazwa i adres
Zamawiającego
Całkowita wartość robót
budowlanych
Miejsce wykonania i zakres prac wykonania
(krótki opis musi potwierdzać spełnianie warunku
udziału w postepwoaniu)
Czas realizacji
od – do
dz./m-c /rok
Informacja o podstawie dysponowania
doświadczeniem1
doświadczenie wykonawcy / oddane do
dyspozycji przez inny podmiot 2
doświadczenie wykonawcy / oddane do
dyspozycji przez inny podmiot
1.
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że roboty budowlane te zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone wystawione przez podmiot
zlecający wykonanie zamówienia.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art.297kk oraz 305 kk.
.....................................................................................
(miejscowość, data, imię, nazwisko, stanowisko, podpis osoby lub osób
uprawnionych do reprezentowania Wykonawcę
1
W przypadku, gdy doświadczenie, o którym mowa wyżej jest oddane przez inny podmiot do realizacji zamówienia, to wykonawca zobowiązany jest do niemniejszego wykazu dołączyć pisemne zobowiązanie tych podmiotów
do oddania mu do dyspozycji niezbędnego doświadczenia na okres korzystania z niego przy wykonywaniu zamówienia ( z załączonego zobowiązania musi wynikać zakres w jakim oddaje do dyspozycji doświadczenie oraz, że
podmiot ten będzie brał udział w wykonywaniu zamówienia wraz ze wskazaniem części, którą będzie wykonywał).
2
niewłaściwe skreślić
Gmina Płoniawy - Bramura
06 – 210 Płoniawy – Bramura 83 A
Tel. 29 71 78 061 Fax. 29 71 78 043
e-mail: [email protected]
www.ploniawy-bramura.pl