Artykuł

ZDROWIE DOBROSTAN 4/2013
DOBROSTAN I SPOŁECZEŃSTWO
ROZDZIAŁ VIII
¹Katedra Pielęgniarstwa Wydziału Fizjoterapii i Pedagogiki.
Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu
Chair of Nursing at the Faculty of Physiotherapy and Pedagogy
Higher School of Management and Administration in Zamość
²Studentka Wydziału Pielęgniarstwa
Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu
Student at the Faculty of Nursing
Higher School of Nursing and Administration in Zamość
EWA KOSTRZEWA-ZABŁOCKA¹, ELŻBIETA GRELA²
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
Nursing care in the posthospital management
of persons after myocardial infarction
Zawał serca oznacza utratę kardiomiocytów (martwicę) spowodowaną długotrwałym niedokrwieniem. Niedokrwienie jest wynikiem braku zależnej od perfuzji
równowagi między zaopatrzeniem w krew, a zapotrzebowaniem. W pojęciu klinicznym niedokrwienie można rozpoznać na podstawie wywiadu chorobowego i badaniaEKG [4].
Zawały dzieli się zwykle według rozmiaru na: mikroskopowe (martwica ogniskowa), małe (<10% mięśnia lewej komory), średnie (10-30% lewej komory) lub
duże (>30% lewej komory) oraz na podstawie lokalizacji. Lokalizacja zawału serca
zależy od rodzaju zamkniętej tętnicy: zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej powoduje zawał ściany dolnej i (lub) tylnej, a lewej - zawał ściany przedniej i (lub) bocznej. Martwica może obejmować całą grubość ściany (zawał serca pełnościenny) lub
jedną warstwę (zawał serca podwsierdziowy, zawał serca śródścienny) [1,2].
Wyróżnia się następujące postacie kliniczne zawału: bólowa, obrzękowa (występują objawy obrzęku płuca), wstrząsowa (objawy wstrząsu kardiogennego), arytmiczna (zaburzenia rytmu lub przewodnictwa), brzuszna (gastryczna, gdy dotyczy
ściany tylnej), neurologiczna (objawy niedowładu, dezorientacja i zaburzenia świadomości), bezbólowa oraz bezobjawowa [3].
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 4/2013
Dobrostan i społeczeństwo
Do zawału mięśnia sercowego najczęściej dochodzi na tle miażdżycy tętnic
wieńcowych w przebiegu choroby wieńcowej lub długotrwałego skurczu naczyń
tętniczych. Ognisko miażdżycy w ścianie tętnicy wieńcowej nazywane jest blaszką
miażdżycową. Powoduje ona zwężenie światła tego naczynia i ograniczenie przepływu krwi - często w tych przypadkach pacjent odczuwa objawy dławicy piersiowej przy wysiłku, czy zdenerwowaniu [3].
Mechanizmem, który bezpośrednio prowadzi do zawału, jest pęknięcie lub krwotok do blaszki miażdżycowej albo narastanie zakrzepu na jej powierzchni. Jeśli
średnica naczynia zostanie zwężona powyżej 2/3-3/4 jego średnicy (krytyczne zwężenie tętnicy wieńcowej) wówczas dokonuje się zawał mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez dane naczynie [11].
Po wystąpieniu niedokrwienia mięśnia sercowego, śmierć komórek nie następuje
natychmiast, lecz rozpoczyna się po ściśle określonym czasie, zwykle po około 1520 minutach [11].
Do objawów nasuwających podejrzenie niedokrwienia należy dyskomfort w
klatce piersiowej, nadbrzuszu, ramieniu, nadgarstku lub żuchwie, pojawiający się
przy wysiłku lub w spoczynku. Dyskomfort związany ze świeżym zawałem serca
trwa zwykle, co najmniej 20 minut, ale niekiedy krócej. Może się on pojawić w
okolicy zamostkowej lub w lewej połowie klatki piersiowej i promieniować do ramienia, żuchwy, pleców lub barku. Zwykle nie jest ostry ani wyraźnie zlokalizowany i mogą mu towarzyszyć: duszność, poty, nudności, wymioty lub zawroty głowy.
Dyskomfort może wystąpić w nadbrzuszu (przez co jest często mylony z niestrawnością), w ramieniu, barku, nadgarstku, żuchwie lub plecach, nie występując w
klatce piersiowej, ale taki obraz jest nietypowy. Ruch mięśni okolicy, w której występuje dyskomfort, ani głębsze wdechy, nie mają wpływu na jego natężenie. Dyskomfort nie jest związany z pozycją ciała. Zawał serca może się także objawiać
niewyjaśnionymi nudnościami i wymiotami, uporczywą zadyszką wskutek niewydolności lewej komory, niewyjaśnionym osłabieniem, zawrotami głowy, omdleniem
lub kombinacją tych objawów. Mogą one towarzyszyć dyskomfortowi w klatce
piersiowej lub występować samodzielnie.
W 15% zawał serca może przebiegać z niewielkim bólem lub bezbólowo,
a dominującym objawem mogą być zaburzenia rytmu (postać arytmiczną zawału
serca), wstrząs (postać wstrząsowa) lub obrzęk płuc (postać obrzękowa), bóle w
nadbrzuszu i wymioty (postać brzuszna).
Zawał serca może również przebiegać bezobjawowo, a wówczas w EKG przypadkowo stwierdza się cechy przebytego zawału serca, przy negatywnym wywiadzie w tym kierunku [11].
Cel pracy: ocena jakości życia osób po przebytym zawale mięśnia sercowego.
Ocena dotyczy zdrowia fizycznego i psychicznego oraz nawyków żywieniowych,
nałogów, aktywności fizycznej i sposobu spędzania czasu wolnego.
134
Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Elżbieta Grela
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
MATERIAŁ I METODY
Badania przeprowadzono w NZOZ „Spiromed” oraz NZOZ „Eskulap” w Zamościu w okresie od października do grudnia 2012 roku. Badania zostały przeprowadzone w grupie 50 podopiecznych po przebytym zawale mięśnia sercowego w okresie ostatnich trzech lat. Ankieta zawierała 29 pytań. Wszyscy pacjenci zostali poinformowani o charakterze badania i wyrazili zgodę na udział w badaniu.
WYNIKI
Badana grupa składała się z 19 (38%) kobiet i 31 (62%) mężczyzn. Najwięcej
osób 20 (40%) było w przedziale wiekowym 61-70 lat. W badanej grupie dominowały osoby o wykształceniu średnim 21 osób (42%). Przed zawałem mięśnia sercowego tylko 30 osób pracowało. 16 osób (32%) pracowało fizycznie, a 14 osób
(28%) umysłowo. Dominowali mieszkańcy miasta 40 osób (80%), związane to było
z terenem gdzie przeprowadzone były ankiety. Ze względu na okres przebytego
zawału serca z badanej grupy wyróżniono 18 osób (36%), które przebyły zawał
mięśnia sercowego w czasie ostatniego roku, 23 osoby (46%) przeszło zawał w
ostatnich dwóch latach, a u 9 osób (18%) w okresie trzech ostatnich lat. W badanej
grupie tylko 2 osoby przeszły drugi raz zawał mięśnia sercowego.
Najczęściej wymienianymi czynnikami ryzyka w badanej grupie był stres i praca
zawodowa, następnie palenie tytoniu i uwarunkowania genetyczne. W najmniejszym
stopniu wymienione zostało nadużywanie alkoholu i nadwaga (Tab.1).
Tabela 1. Czynniki ryzyka zawału mięśnia sercowego
Czynniki ryzyka
Liczba osób
Stres
19
Praca zawodowa
12
Uwarunkowania genetyczne
6
Palenie tytoniu
9
Nadużywanie alkoholu
1
Nadwaga
3
%
38%
24%
12%
18%
2%
6%
Po przebytym zawale mięśnia sercowego tylko 8 osób, wróciło do pracy zawodowej (Tab.2.).
Tabela 2. Powrót do pracy zawodowej po przebytym zawale mięśnia sercowego
Powrót do pracy zawodowej
Liczba osób
po przebytym zawale mięśnia sercowego
tak
8
nie
11
Renta/emerytura
11
Nie dotyczy
20
%
16%
22%
22%
40%
135
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 4/2013
Dobrostan i społeczeństwo
U wszystkich badanych osób występowała przed zawałem mięśnia sercowego
dodatkowa choroba. Przeważnie chorowali na nadciśnienie tętnicze (60%), chorobę
wieńcową (26%) oraz na cukrzycę (14%) (Ryc.1). Spośród badanych 3 osoby (6%)
podały występowanie trzech wymienionych chorób jednocześnie, a 5 osób podało
występowanie dwóch chorób.
14%
26%
60%
Nadciśnienie tętnicze
Choroba wieńcowa
Cukrzyca
Ryc.1. Występowanie chorób u badanych przed zawałem mięśnia sercowego
Liczba osób palących i niepalących przed zawałem mięśnia sercowego w grupie
badanej jest równa i wynosi po 25 osób (50%). Z pośród 25 osób palących przed
zawałem mięśnia sercowego, 17 osób (68%) zerwało z nałogiem, 5 osób (20%)
podejmuje próby zerwania z nałogiem, a 3 osoby (12%) nie zerwało z nałogiem
paląc takie same ilości papierosów.
26 osób (52%) nie spożywa alkoholu po zawale serca, a 24 osoby (48%) pije małe ilości alkoholu, natomiast spożywania dużych ilości alkoholu nie zaznaczyła ani
jedna osoba.
Największa grupa (40%) co stanowi 20 osób spożywała posiłki cztery razy
dziennie, natomiast trzy posiłki dziennie spożywało 28% badanych. Warzywa w
jednym posiłku spożywało 56% badanych (Ryc.2).
136
Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Elżbieta Grela
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
28%
32%
40%
3 posiłki
4 posiłki
5 posiłków
Ryc.2. Liczba posiłków spożywanych dziennie
Owoce codziennie spożywało 82% badanych. Najczęstszą formą przygotowania
dań było gotowanie (66%).
Spożywanie soli ograniczyło 74% osób, 8% nie spożywało jej wcale, duże ilości
spożywała tylko 1 osoba, a 16% osób dosala produkty bez żadnych ograniczeń.
Większość badanych 68% stosowała aktywne formy wypoczynku. Za najczęściej
stosowane formy odpoczynku badani podali spacery 34%, lekkie prace w ogrodzie
34%, tylko 10% osób podało leżenie (Tab.3).
Tabela 3. Najczęściej stosowana forma odpoczynku
Najczęściej stosowana forma odpoczynku Liczba osób procent
Oglądanie telewizji
11
22%
Leżenie
5
10%
Spacerowanie
17
34%
Lekkie prace w ogrodzie
17
34%
Do dominujących form rozładowania stresu należało: zajęcie się pracą 42%, a
najmniej osób podało zapalenie papierosa 10%.
Prawie wszyscy ankietowani (96%) stosowali się do zaleceń farmakoterapii zalecanej przez lekarza leczącego. Większość osób kontrolowała swój stan zdrowia w
Poradni Kardiologicznej z różną częstotliwością; 44% często, 54% rzadko, 2% wca137
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 4/2013
Dobrostan i społeczeństwo
le, spowodowane jest to długim oczekiwaniem na wizytę w Poradni Kardiologicznej.
Stan swojego zdrowia 4% osób oceniło jako bardzo dobre, 54% oceniło jako dobry, 40% słaby, a 2% jako złe. Ból w klatce piersiowej 40% osób odczuwało rzadko,
38% raz na kilka dni, 18% jeden raz w ciągu doby, a 14% wcale. Nasilenie bólu w
subiektywnym odczuciu jako bardzo łagodny, odczuwało 5% osób, łagodny 45%,
średni 47%, silny 2%, bardzo silny 2%.
Dyskomfort z powodu ograniczania aktywności fizycznej i psychicznej odczuwało cały czas 10% osób, czasami 54% osób, nigdy 36% osób.
Przebyty zawał mięśnia sercowego, wpłynął na ograniczenie takich czynności,
jak: wchodzenie po schodach na I piętro (30% osób) oraz sprzątanie i prace
w ogrodzie (30% osób). Połowa pacjentów podała, że mycie i ubieranie nie ograniczały funkcjonowania. Uprawianie seksu często ograniczało 36% chorych, 37%
chorych nie ograniczało, a czasem tylko 27%.
DYSKUSJA
Z zawałem mięśnia sercowego mamy zazwyczaj do czynienia wtedy,
gdy pod wpływem wzmożonych procesów miażdżycowych, zakrzep całkowicie
zamyka zwężoną tętnicę wieńcową serca. Odcinek, który był zaopatrywany przez tę
tętnicę w tlen i składniki odżywcze umiera, a z upływem czasu martwa tkanka mięśniowa zostaje zastąpiona tkanką bliznowatą. Blizna która powstała w następstwie
zawału zmniejsza zdolność czynnościową serca. Wpływa to na zmniejszenie możliwości pacjenta oraz jego stan emocjonalny. Pacjent musi uczyć się nowych umiejętności.
Bardzo duże znaczenie na poprawę stanu zdrowia pacjenta oraz wpływ na zmianę przyzwyczajeń ma pielęgniarka, prowadząc indywidualne rozmowy z pacjentem.
Pielęgniarka zbierając dane o pacjencie uwzględnia jego poziom wiedzy na temat
choroby oraz postawę wobec zdrowia. Ustala cele edukacji oraz opracowuje indywidualny plan działania dla każdego pacjenta. Celem edukacji jest ograniczenie oraz
eliminowanie czynników ryzyka, przygotowanie pacjenta do życia z chorobą, realizację terapii oraz samokontroli i samoopieki.
Również celem edukacji jest przygotowanie rodziny do wspierania pacjenta
w chorobie. Pielęgniarka zapoznaje pacjenta i jego rodzinę z ogólnymi informacjami
dotyczącymi choroby, możliwościami występowania powikłań, postępowaniu w
razie występowania niepokojących dolegliwości. Informuje i pomaga w zrozumieniu zależności pomiędzy strasem, trybem życia, paleniem papierosów, nieprawidłowym żywieniem, przyjmowaniem leków a wystąpieniem zaostrzeń choroby lub jej
pogłębieniem się. Mobilizuje pacjenta do umiarkowanej i systematycznej aktywności fizycznej. Kształtuje u chorego postawę akceptacji i odpowiedzialności za swoje
zdrowie i życie.
Wyniki przeprowadzonych badań dowodzą o przestrzeganiu przez większość
badanych zasad zdrowego stylu życia. Jednak są też osoby nie wykazujące chęci
przestrzegania tych zasad. W stosunku do tych osób powinny być podjęte dodatkowe działania poprzez wybieranie skuteczniejszych form, metod i środków dydak138
Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Elżbieta Grela
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
tycznych dostosowanych do wieku i stanu pacjenta oraz motywacji do zdobywania
nowej wiedzy.
Zawał serca i towarzyszące mu okoliczności z psychologicznego punktu widzenia są niewątpliwie bardzo silnie stresujące. Stanowią, bowiem zagrożenie fizyczne
i psychospołeczne, istotnie zaburzają dotychczasowy tryb czynności życiowych, a
także utrudniają bądź uniemożliwiają realizację potrzeb. U niektórych chorych, lęk i
stany depresyjne utrzymują się wiele miesięcy, a nawet lat po zawale serca. Rekonwalescent, mimo pozytywnej oceny medycznej, nieracjonalnie ogranicza aktywność,
niepotrzebnie wycofuje się z życia zawodowego i towarzyskiego. Silny lęk jest
niekorzystny zarówno we wczesnej, jak i dalszej fazie terapii. Składniki fizjologiczne lęku mogą negatywnie wpływać na pracę serca i układ krążenia. Utrudniają także
proces uruchamiania pacjenta. W późniejszym okresie rekonwalescencji, lęk może
prowadzić do nieuzasadnionej egzystencji inwalidzkiej. Jednocześnie, umiarkowany
poziom lęku może pełnić funkcję ochronną. Chory nie będzie podejmował wysiłku
fizycznego, który przekracza jego aktualne możliwości. Pewien poziom lęku może
także sprzyjać decyzji o przekształceniu niektórych, dotychczasowych nawyków:
zaprzestanie palenia tytoniu, modyfikacja sposobu odżywiania, zmiana form wypoczynku [15].
Istnieje spora grupa pacjentów, którzy na sytuacje stresowe związane z zawałem
serca reagują krańcowo odmiennie. Są to chorzy stosujący silny mechanizm obronny, najczęściej w formie tłumienia i wypierania ze świadomości następstw zawału
serca. Osoby te bagatelizują aktualną sytuację zdrowotną, pomniejszają objawy i nie
stosują się do zaleceń lekarskich.
U pacjentów z wysokim poziomem lęku, należy zwiększać poczucie bezpieczeństwa, a następnie edukować pacjenta. Przystępując do pracy z chorym, który stosuje
mechanizm wyparcia, należy najpierw dotrzeć do przyczyn takiej reakcji. Trzeba
pamiętać, że wyparcie jest reakcją na nieuświadomiony lęk. Chory obawia się, że
zawał serca przekreśla realizację ważnych dla niego celów życiowych, burzy jego
dotychczasową hierarchię wartości. Należy, więc najpierw ustalić, co dla pacjenta
jest najistotniejsze, a następnie stopniowo przekonywać go, że właśnie ze względu
na realizację tego celu powinien zastosować się do okresowych ograniczeń w zakresie wysiłku fizycznego oraz modyfikacji niektórych nawyków życiowych. Ważne
jest, aby w czasie tych rozmów ukazywać choremu pozytywne perspektywy związane z przestrzeganiem określonych zaleceń lekarskich [8].
Postawa wobec choroby jest rozumiana jako stosunek pacjenta do faktu zachorowania. Podobnie jak na inne postawy, na stosunek do choroby składają się trzy
komponenty: poznawczy, emocjonalny i motywacyjny [14].
Komponent poznawczy obejmuje posiadane przez pacjenta informacje na temat
choroby i leczenia oraz oczekiwania wobec personelu i rodziny. Komponent emocjonalny oznacza przeżywane w związku z chorobą i leczeniem stany emocjonalne.
Składnik motywacyjny to dążenia, zamiary i skłonność do określonych zachowań
związanych z leczeniem oraz zdrowiem.
Postawa wobec choroby pełni istotną funkcję regulacyjną zachowania pacjenta
na wszystkich etapach leczenia oraz rekonwalescencji. Z powyższych względów,
139
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 4/2013
Dobrostan i społeczeństwo
kształtowanie właściwego stosunku do choroby, powinno być nieodłącznym składnikiem pracy personelu medycznego z pacjentem. Podstawą do realizacji tego zadania jest zapewnienie atmosfery bezpieczeństwa i zrozumienia, umiejętne prowadzenie rozmowy i wnikliwe słuchanie chorego [10,11].
Łączna liczba hospitalizacji z powodu ostrych zespołów wieńcowych w Polsce,
w roku 2007 wynosiła 125 000 z czego 67 % stanowili chorzy z zawałem mięśnia
sercowego. Szczyt zachorowań przypada na przedział wiekowy 50- 80 lat. Najczęściej chorują mężczyźni około 50 roku życia i stanowią 80% chorych, a w przedziale
80-latków stanowią 55 % pacjentów z zawałem [12].
Leczenie zawału serca obejmuje: postępowanie ogólne, leczenie farmakologiczne i leczenie niefarmakologiczne. Postępowanie ogólne polega na właściwym żywieniu, ograniczeniu spożycia sodu i używek, normalizacji masy ciała, utrzymywaniu aktywności fizycznej dostosowanej do możliwości układu krążenia oraz na skutecznym zwalczaniu chorób współistniejących. Bardzo ważna jest edukacja pacjenta, mająca na celu uzyskanie jego współpracy i umiejętności samokontroli. Podobnie
jak w innych chorobach przewlekłych, pacjenci powinni znać istotę choroby, jej
najważniejsze objawy (szczególnie zagrażające życiu) oraz dawkowanie i objawy
uboczne przyjmowanych leków [7].
Do współczesnej opieki kardiologicznej należy kompleksowa rehabilitacja, która
stanowi konieczny element leczenia ostrych zespołów wieńcowych. Zadaniem rehabilitacji kardiologicznej jest utrwalenie wyników terapii zachowawczej, interwencyjnej lub operacyjnej przez zahamowanie postępów choroby, przywrócenie utraconej sprawności psychofizycznej i ułatwienie powrotu do aktywnego życia. Podstawą
rehabilitacji kardiologicznej jest jej kompleksowość, pełne współdziałanie oraz
uzupełnianie leczenia na każdym etapie zarówno w szpitalu, jak i po jego opuszczeniu [9].
Szybkie usprawnianie fizyczne chorych z niepowikłanym zawałem serca jest
istotną i w pełni bezpieczną częścią leczenia, tak samo jak inne jego formy (leczenie
inwazyjne, farmakoterapia). Musi jednak obejmować wnikliwą obserwację chorego
pod względem fizycznym i psychicznym oraz opierać się na ocenie parametrów
klinicznych, a także uwzględniać nastawienie pacjenta do rehabilitacji. Niezmiernie
ważne jest, aby postępowanie rehabilitacyjne przebiegało w ścisłej współpracy z
całym zespołem lekarskim, a także rodziną chorego [9].
Szczególnie korzystnym rodzajem ćwiczeń są rytmiczne ćwiczenia dynamiczne,
wykonywane przy udziale dużych grup mięśniowych, natomiast należy ograniczać
ćwiczenia o charakterze statycznym z długotrwałym napięciem mięśni. W wielu
badaniach wykazano, że wysiłek izometryczny, zwłaszcza z dużym napięciem mięśni obręczy barkowej (popychanie samochodu, usiłowanie otwarcia okna, które się
zacięło, przenoszenie ciężkich przedmiotów), powoduje gwałtowne zwiększenie
ciśnienia krwi z nagłym i istotnym wzrostem pracy serca [13].
Dobierając metody uruchamiania, należy uwzględnić wiek i płeć pacjenta, choroby współistniejące (otyłość, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze), a także aktywność
fizyczną przed zawałem, jego rozległość oraz rezerwę wieńcową [13].
Już we wczesnej fazie po zawale serca należy rozpocząć działania psychoedukacyjne, stanowiące podstawę rehabilitacji psychicznej pacjenta. Powinny być
140
Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Elżbieta Grela
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
one prowadzone przez personel medyczny w połączeniu z rehabilitacją fizyczną i
dotyczyć nie tylko pacjenta, ale także jego najbliższej rodziny [13]. Celem psychoedukacji jest z jednej strony zmniejszenie lęku i zapobieganie depresji, a z drugiej
pozytywna motywacja chorego do intensywnych działań w zakresie profilaktyki
wtórnej.
Psychoedukacja ma kilka głównych celów, których realizacja powinna być indywidualizowana w zależności od postawy pacjenta wobec choroby (wynikającej ze
stylu życia i sposobu radzenia sobie ze stresem), przy uwzględnieniu innych czynników, takich jak wiek, sytuacja rodzinna, wykształcenie, wykonywany zawód [6].
Pierwszym i podstawowym celem psychoedukacji jest uświadomienie pacjentowi możliwości wpływu, jaki dzięki swoim modyfikowanym działaniom może on
wywrzeć na przebieg choroby..
Następnym, niezwykle ważnym celem jest podjęcie działań profilaktycznych
obejmujących zarówno zmianę stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu, zmiana
nawyków żywieniowych, zwiększenie aktywności fizycznej), jak i rozpoczęcie
systematycznej, zgodnej z obowiązującymi standardami farmakoterapii [15].
Ostatnim celem realizowanym w ramach rehabilitacji jest przywrócenie samoakceptacji i zaufania do siebie. Olbrzymi stres towarzyszący zawałowi powoduje poczucie zawodności własnego organizmu. Odbudowanie zachwianej wiary we własne
siły jest warunkiem pełnego powrotu do normalnej aktywności życiowej zarówno w
wymiarze społecznym, jak i zawodowym. W realizacji tego celu niezwykle pomocna jest rehabilitacja ruchowa. Dobra tolerancja coraz większych wysiłków oraz
zachęta do prowadzenia aktywnego trybu życia, przy bardzo niewielu ograniczeniach pozwalają pacjentowi odbudować wiarę w samego siebie [10, 15].
U chorych po zawale serca przebiegającym z poważnymi powikłaniami nie zawsze można zastosować przyjęte schematy postępowania. W takich przypadkach
konieczne jest indywidualizowanie działań psychoterapeutycznych.
Trzeba jednak podkreślić, że tak „życzeniowo" potraktowany program psychoedukacji nie zawsze można w pełni zrealizować. Niezwykle ważną, praktyczną konsekwencją postawy pacjenta wobec choroby (będącą wykładnikiem relacji stylu
życia i sposobów radzenia sobie ze stresem) jest jego zaangażowanie we wdrażaną
od samego początku prewencję wtórną. Warunkiem skuteczności tych działań jest
współpraca z chorym, oparta na zrozumieniu celowości podejmowanych przedsięwzięć.
Rehabilitacja pacjenta po zawale serca nie może się ograniczać do usprawniania
fizycznego. Wiele informacji uzyskiwanych w czasie prawidłowo monitorowanego
procesu rehabilitacji fizycznej ma istotne znaczenie dla przebiegu procesu leczenia i
prawidłowej oceny rokowania. Działania o charakterze psycho-edukacyjnym
zmniejszają napięcie psychiczne towarzyszące chorobie i sprzyjają dobrej współpracy między pacjentem, a personelem medycznym, która jest nieodzownym warunkiem osiągnięcia sukcesu terapeutycznego. Temu samemu celowi służy dostarczenie
pacjentowi odpowiedniego zasobu wiedzy, pozwalającego na wdrażanie profilaktyki
wtórnej. Tylko taka rehabilitacja umożliwia rzeczywisty, pozytywny wpływ na
proces leczenia. Prawdopodobnie można to osiągnąć, wprowadzając wczesną reha141
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 4/2013
Dobrostan i społeczeństwo
bilitację w warunkach domowych, co pozwala wyeliminować większość czynników
wpływających na niski wskaźnik rehabilitacji w warunkach ambulatoryjnych [10].
Bardzo ważnym elementem przygotowania pacjenta do realizacji rehabilitacji
w warunkach domowych jest edukacja. Chory w szpitalu powinien nauczyć się
samooceny. Pacjent musi wiedzieć, które objawy powinny go niepokoić (duszność,
bóle, obrzęki, zawroty głowy), jak w domu wykonać pomiary podstawowych parametrów (częstotliwość rytmu tętna, ciśnienie tętnicze, masa ciała, bilans płynów),
jak realizować zaplanowany program rehabilitacji ruchowej oraz jak oceniać stopień
zmęczenia. Chory może, co pewien czas konsultować się z dietetykiem oraz z psychologiem [10].
Pielęgniarka rodzinna w opiece nad pacjentem po przebytym zawale mięśnia
sercowego zajmuje szczególne miejsce. Wypełnia funkcje zawodowe, w tym szczególnie: diagnostyczną, edukacyjną, profilaktyczną i opiekuńczą. Pacjent po zawale
serca powinien otrzymać od pielęgniarki rodzinnej informacje odnośnie prawidłowego stylu życia i sposobów eliminowania czynników ryzyka wystąpienia objawów
choroby. Powinien być wspomagany w samoopiece, tak aby uzyskał możliwie najwyższy potencjał zdrowotny [ 8].
Dalszy przebieg choroby niedokrwiennej u pacjenta po zawale serca zależy
od rozległości zawału i drożności naczyń wieńcowych. Może on być klinicznie
bezobjawowy lub objawowy w postaci stabilnej dusznicy bolesnej, nawrotów
ostrych incydentów wieńcowych, występowania zaburzeń rytmu lub stopniowo
rozwijającej się niewydolności serca. Jednak nawet przy bezobjawowym lub skąpoobjawowym przebiegu chorzy tej grupy wymagają systematycznej opieki lekarskopielęgniarskiej [9].
We wczesnym okresie po zawale serca (2-3 tygodnie) wskazana jest ocena tolerancji wysiłku podczas próby wysiłkowej oraz ustalony zakres zalecanej aktywności
fizycznej. Okresowo wskazana jest kontrola lipidogramu, poziomu glukozy, kreatyniny i elektrolitów. Trzy miesiące po zawale, należy wykonać echokardiogram i
kontrolować się raz w roku u lekarza. Decyzja o wykonaniu koronarografii powinna
zostać podjęta zależnie od obrazu klinicznego w przypadkach nawrotów bólów,
nasilania zmian w EKG lub zaburzeń kurczliwości serca w echokardiogramie. Zasady prewencji wtórnej obejmują działania niefarmakologiczne i farmakologiczne
[10].
Wskazany jest udział pacjenta po przebytym zawale mięśnia sercowego
w działalności licznych stowarzyszeń pacjentów dotkniętych tą chorobą. Grupy
kardiologiczne chronią pacjentów przed zamykaniem się w domu z powodu ich
schorzenia. Na teranie miasta Zamościa działa przy szpitalu Jana Pawła II Stowarzyszenie „Sercu z pomocą”.
W profilaktyce wtórnej choroby zawału serca mięśniowego istotną rolę odgrywa
farmakoterapia. Należy pamiętać, iż wartość terapeutyczną mają te leki, które pacjent przyjmuje zgodnie ze zleceniem lekarza, dzięki czemu zmniejsza się ryzyko
wystąpienia kolejnych zaburzeń sercowo-naczyniowych w tym również zgonów.
Pielęgniarka powinna nadzorować przyjmowanie zleconych przez lekarza leków.
Sprawdzać, czy pacjent przyjmuje leki systematycznie, zgodnie ze zleconą dawką
oraz czy leków nie łączy z niewskazanymi produktami [8].
142
Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Elżbieta Grela
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
Pielęgniarka rodzinna edukuje też pacjenta w zakresie właściwego sposobu odżywiania. Pacjent powinien otrzymać niezbędne informacje, na podstawie, których
potrafi dokonywać prozdrowotnych wyborów odnoszących się do charakteru diety.
Pacjent powinien znać produkty zalecane i zabronione.
Prowadząc edukację zdrowotną, pielęgniarka rodzinna powinna wykorzystywać
różne pomoce, które będą umożliwiały utrwalenie przekazanych wiadomości i pozwolą pacjentowi w dowolnym czasie na przypomnienie najważniejszych aspektów
diety. Pielęgniarka środowiskowa edukuje pacjenta w zakresie utrzymania prawidłowej masy ciała [5].
W przypadku otyłości zaleca się róże formy aktywności, tj.: marsz, pływanie,
jazdę na rowerze, grę w piłkę, tenis, taniec. Stopień wysiłku powinien być rekreacyjny i umiarkowany, częstość trzy-pięć razy w ciągu tygodnia [9].
Pielęgniarka środowiskowa edukuje pacjenta w zakresie ograniczenia używek.
Do zadań pielęgniarki należy zmotywowanie pacjenta, u którego wystąpił incydent
wieńcowy, do rezygnacji lub ograniczenia palenia tytoniu. Palenie powoduje wzrost
ciśnienia tętniczego i przyśpieszenie akcji serca, zwiększa to pracę serca i zapotrzebowanie na tlen. Szczególnie ważne jest, aby zachęcić pacjenta do zaprzestania
palenia tytoniu, gdyż jest on jednym z głównych czynników ryzyka chorób układu
krwionośnego. Jeśli pacjent nie może od razu radykalnie zerwać z nałogiem, pielęgniarka rodzinna może zaproponować pacjentowi metodę małych kroków i zalecić
łagodne zrywanie z nałogiem. Metoda ta polega na stopniowym ograniczaniu wypalanych papierosów (zmniejszeniu ilości wypalanych papierosów, na przykład o pięć
na tydzień) [5].
Równolegle do leczenia chorego z zawałem serca konieczny jest kontakt z jego
najbliższą rodziną, schorzenie to narusza, bowiem dotychczasową jej strukturę. Na
przykład funkcje męża i ojca, pełnione przed wystąpieniem zawału serca ulegają
zmianie. Czasem obniża się standard życia całej rodziny. Zmiany w odżywianiu
chorego, okresowe zmniejszenie aktywności fizycznej, odmienny sposób spędzania
czasu wolnego zaburzają dotychczasowy porządek. Jeżeli przed chorobą życie rodzinne było harmonijne, to wspomniane zmiany mogą być dodatkowym czynnikiem
integrującym. Odżywianie dietetyczne wprowadza się wówczas nie tylko ze względu na chorego, lecz także dla pozostałych domowników, którzy widzą sens i potrzebę zapobiegania zmianom miażdżycowym. Cała rodzina gimnastykuje się, organizuje wspólne wycieczki rowerowe itd. Osoby, które dotychczas paliły tytoń, również
podejmują decyzję o zerwaniu z nałogiem. W ten sposób cała rodzina realizuje
prozdrowotny tryb życia. Inaczej sytuacja może wyglądać w rodzinach, w których
przed chorobą występowały konflikty. Elementy, które w przypadku rodziny harmonijnej miały charakter integrujący, tu mogą wpływać na pogłębienie problemów.
Obniżenie standardu życia, konieczność przygotowywania dla chorego posiłków
dietetycznych, zachowanie ciszy, niepalenie w domu itp. może u żony lub męża
zwiększać niezadowolenie ze wspólnego życia. Z kolei w takiej sytuacji chorzy
mogą czasami wykorzystywać fakt zawału jako formę szantażu. Próbują obarczać
partnerów odpowiedzialnością za wystąpienie schorzenia, starają się podporządkować sobie zachowanie najbliższego otoczenia, chcą wyegzekwować to, czego nie
143
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 4/2013
Dobrostan i społeczeństwo
udało się im uzyskać przed wystąpieniem zawału serca. Początkowo działania te
mogą przynosić efekty zaplanowane przez rekonwalescenta, jednak trwa to krótko.
Partnerzy, bowiem starają się wyzwolić z chwilowego poczucia winy i zaczynają się
buntować. Powracają konflikty, często z siłą większą niż przed chorobą.
Osobną kwestią jest omówienie zarówno z pacjentami, jak i ich współmałżonkami zasad życia seksualnego po przebytym zawale serca. Bardzo często u jednej ze
stron lub obydwu partnerów występuje lęk przed zbliżeniami. Takie współżycie jest
pozbawione satysfakcji, a to z kolei negatywnie wpływa na inne sfery wzajemnych
relacji między małżonkami.
Zasygnalizowane kwestie wskazują na konieczność wypracowania właściwej
postawy nie tylko u pacjentów, ale także u ich partnerów i najbliższej rodziny. Małżonkowie powinni uzyskać wszystkie te informacje, które są przekazywane chorym.
Jednocześnie należy przekonać partnerów, że mają znaczny wpływ na ochronienie
chorego przed kolejnym zawałem [5,10].
WNIOSKI
1. Większość badanych po zawale mięśnia sercowego, odczuwała ból w okolicy
klatki piersiowej.
2. Stan zdrowia fizycznego i psychicznego ogranicza badanych, w aktywności
towarzyskiej i w pracy.
3. Respondenci wskazywali na ograniczenia w wykonywaniu czynności dnia codziennego, takich jak: schylanie się, wchodzenie po schodach, sprzątanie, praca
w ogrodzie, przejście kilkuset metrów.
4. Ankietowani rzadko kontrolują się w Poradni Kardiologicznej z powodu kilkumiesięcznego okresu oczekiwania.
5. Pacjenci w zdecydowanej większości przyjmują zalecone leki przez lekarza.
6. Większość ankietowanych ocenia swoje zdrowie jako dobre.
7. Ponad połowa respondentów prowadzi zdrowy styl życia, stosuje aktywną formę
wypoczynku.
8. Respondenci w zdecydowanej większości przygotowywali dania gotując
je i przyrządzając w sposób ograniczający ilość tłuszczy zwierzęcych lub zamieniając je na tłuszcze roślinne. Ograniczają spożywanie soli. W diecie u większości z badanych występują owoce.
9. Ankietowani nie spożywali alkoholu lub przyjmowali go w małych ilościach.
10. W badanej grupie wystąpiły prawidłowe reakcje, zachowania na występujący
stres.
Przeprowadzone badania dowodzą o przestrzeganiu przez większość badanych
zasad zdrowego stylu życia. Jednak są też osoby nie wykazujące chęci przestrzegania tych zasad. W stosunku do tych osób, powinny być podjęte dodatkowe działania
poprzez wybieranie skuteczniejszych form, metod i środków dydaktycznych dostosowanych do wieku i stanu pacjenta oraz motywacji do zdobywania nowej wiedzy.
144
Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Elżbieta Grela
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
PIŚMIENNICTWO
1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. Tom III. PZWL, Warszawa
2008.
2. Braunwald E., Goldman L. Opolski G. Kardiologia. Urban& Partner, Warszawa
2005.
3. Erdmann E., Dróżdż J. Kardiologia kliniczna. Schorzenia serca, układu krążenia
i naczyń około sercowych. Tom I. Czelej, Lublin 2008.
4. Gajewski P. Uniwersalna definicja zawału serca. Medycyna Praktyczna, 2008.
5. Kachaniuk H., Lewicka M., Bąk M. Choroba wieńcowa- podstawowe zadania
pielęgniarki rodzinnej w profilaktyce, diagnostyce i terapii. Raabe, Warszawa
2008.
6. Kalinowski L. Encyklopedia Badań Medycznych. Medyczne MAKmed. Gdańsk 1996.
7. Kośmicki M. Praktyczna Farmakoterapia Choroby Wieńcowej . Medyk, Warszawa 2008.
8. Kózka M. Kompetencje zawodowe pielęgniarki. W: Kózka M. red. Diagnozy i
Interwencje Pielęgniarskie. PZWL, Warszawa 2009.
9. Kubica J., Sinkiewicz W. Chory po zawale serca. Via Medica, Gdańsk 2008.
10. Opolski G., Staszewska M. Chory po zawale serca – Zasady postępowania.
Przewodnik Lekarza, 2000; 2: 22-20.Warszawa 2008.
11. Poloński L., Hawranek M., Gąsior M. Podręcznik kardiologii. MP, Warszawa 2008.
12. Szczęsny R., Narkiewicz K. Jak zmniejszyć ryzyko chorób układu krążenia.Via
Medica. Gdańsk 2006
13. Traczyk W. Fizjologia człowieka w zarysie. PZWL, Warszawa 2007.
14. Widomska-Czekajska T., Górajek- Jóźwiak J. Encyklopedia dla Pielęgniarek
i Położnych. PZWL, Warszawa 2010.
15. Wrześniewski K., Włodarczyk D. Choroba niedokrwienna serca, psychologiczne
aspekty leczenia i zapobiegania. GWP, Gdańsk 2004.
STRESZCZENIE
Zawał mięśnia sercowego stanowi istotną przyczynę zgonów oraz hospitalizacji
z powodu chorób układu krążenia. Duży wpływ na częstość i ilość zawałów, mają
zachowania antyzdrowotne w społeczeństwie. Na zmianę zachowań ma wpływ
pielęgniarka poprzez działania edukacyjne. Celem edukacji jest ograniczenie oraz
eliminowanie czynników ryzyka, przygotowanie pacjenta do życia z chorobą, realizację terapii oraz samokontroli i samoopieki. Celem pracy była ocena jakości życia
osób po przebytym zawale mięśnia sercowego. Ocena dotyczy zdrowia fizycznego i
psychicznego oraz nawyków żywieniowych, nałogów, aktywności fizycznej i spo145
ZDROWIE I DOBROSTAN NR 4/2013
Dobrostan i społeczeństwo
sobu spędzania czasu wolnego. Badania przeprowadzono w NZOZ „Spiromed” oraz
„Eskulap” w Zamościu w 2012 roku. Badania zostały przeprowadzone w grupie 50
podopiecznych przychodni, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich trzech lat. Ankieta zawierała 29 pytań otwartych i zamkniętych i została tak
skonstruowana, aby można było rozpoznać problemy pielęgnacyjne po przebytym
zawale serca. Respondenci wskazują na ograniczenia w wykonywaniu czynności
dnia codziennego, jak: uprawianie seksu (36%), wchodzenie po schodach na I piętro
(30%), sprzątanie i praca w ogrodzie (30%), schylanie się i klękanie (22%), przejście kilkuset metrów (22%) oraz mycie i ubieranie (12%). Większość badanych
(78%) odczuwa okresowo ból w okolicy klatki piersiowej. Ograniczają spotkania
towarzyskie (52%). Ponad połowa badanych (55%) rzadko kontroluje swój stan
zdrowia w Poradni Kardiologicznej z powodu kilkumiesięcznego okresu oczekiwania na wizytę. Prawie wszyscy (96%) przyjmują zalecone leki przez lekarza. Stosują
zasady diety (74%) oraz aktywną formę wypoczynku (68%). Ankietowani nie piją
alkoholu (52%) lub spożywają go w małych ilościach (48%). Potrafią prawidłowo
reagować na stres (42%). Przeprowadzone badania dowodzą o przestrzeganiu przez
większość badanych zasad zdrowego stylu życia. Jednak są też osoby nie wykazujące chęci przestrzegania tych zasad. W stosunku do tych osób, powinny być podjęte
dodatkowe działania poprzez wybieranie skuteczniejszych form, metod i środków
dydaktycznych dostosowanych do wieku i stanu pacjenta oraz motywacji do zdobywania nowej wiedzy.
ABSTRACT
Myocardial infarction is a major cause of death and hospitalization related to
cardiovascular diseases. Enormous impact on the rate and number of myocardial
infarctions stems from anti-health behaviours in the society. By undertaking educational measures, nurses may transform these behaviours. The education is targeted at
containment and elimination of the risk factors, patient’s preparation to life with the
disease, therapy course as well as self-control and self-care. Assessment of the life
quality of persons after myocardial infarction. The assessment pertains to physical
and mental health as well as nutritional habits, addictions, physical activity and
leisure-spending behaviours. The research was conducted at Non-Public HealthCare Clinics “Spiromed” and “Eskulap” in Zamosc in 2012. The examination involved a group of 50 patients who experienced myocardial infarctions within the last
three years. The survey was composed of 29 questions, both open and closed, and
was designed in such a manner so as to facilitate diagnosis of the nursing care over
patients after myocardial infarction. The respondents indicate limitations in everyday activities such as: sex (36%), walking upstairs to 1st floor (30%), cleaning and
gardening (30%), bending and kneeling (22%), strolling for several hundred meter
(22%) as well as washing and getting dressed (12%). The majority of survey participants (78%) experience chest pains on a periodical basis. They restrict social interactions (52%). More than half of the respondents hardly ever monitor their health
condition at the Craniological Outpatient Clinic due to the necessity of waiting for
the visit for many months. Virtually all of them (96%) admit the medicines recom146
Ewa Kostrzewa-Zabłocka, Elżbieta Grela
Działania pielęgniarskie w okresie pozaszpitalnym
w opiece nad chorym po zawale mięśnia sercowego
mended by the doctor. They follow the rules of diet (74%) and active leisure spending patterns (68%). The survey participants do not drunk alcohol (52%) or consume
it in small quantities (48%). They are able to react appropriately to stressful situations. The research prove that the majority of its participants adhere to the healthy
lifestyle principles. Nonetheless, some are reluctant to obey these rules. This group
requires implementation of additional measures consisting in choosing more efficient educational forms, methods and instruments tailored to the age and health
condition of the patients as well as motivation for acquisition of knowledge.
Artykuł zawiera 36427 znaków ze spacjami + grafika
147