KARTA KWALIFIKACYJNA w formacie PDF

Rancho Zrębice
P.P.H.U.R. „Adex” Andrzej Dębski
42-256 Olsztyn, Zrębice Pierwsze
ul. Leśna 39
tel. 602 442304, 514 871371
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU – Zimowisko 2017
* Prosimy o wpisanie odpowiedniego terminu/turnusu!
1. 15.01. - 21.01.2017 2. 23.01. - 29.01.2017
I. INFORMACJE ORGANIZATORA O WYPOCZYNKU
1. Forma wypoczynku - ZIMOWISKO 2017
2. Adres – 42-256 Olsztyn, Zrębice Pierwsze, ul. Leśna 39
3. Czas trwania wypoczynku od ................................ do ................................ TURNUS: ……
_______________________________________________
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA
NA WYPOCZYNEK
1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................
2. Data urodzenia ............................................. Pesel ………………………………….
3. Adres zamieszkania ............................................................................ telefon ..........................
4. Nazwa i adres szkoły ......................................................................... klasa ..........
5. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywającego na wypoczynku:
........................................................................................................................
.......................................................................................... telefon ......................................
Zobowiązuję się do uiszczenia kosztów wypoczynku dziecka w wysokości - 1100,00 zł
UWAGA ZNIŻKI:
- 50 zł. dla osób, które gościły u nas w roku 2016.
- 50 zł. dla osób, które wpłaciły zaliczkę do końca listopada 2016
- 50 zł. dla każdego z rodzeństwa.
- 50 zł. dla osób, które zastają na 2 turnusy.
Zniżki są jednorazowe, niezależnie od długości pobytu, można je sumować.
......................
(miejscowość, data)
.......................
(podpis ojca, matki lub opiekuna)
_________________________________________________
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje
stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
w zapewnieniu właściwej opieki dziecku w czasie trwania wypoczynku.
.......................
(data)
................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
____________________________________________________________
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec ...........,błonica ............, dur .............., inne .............
....................
(data)
...........................
(podpis lekarza, matki, ojca lub opiekuna)
Rancho Zrębice
P.P.H.U.R. „Adex” Andrzej Dębski
42-256 Olsztyn, Zrębice Pierwsze
ul. Leśna 39
tel. 602 442304, 514 871371
________________________________________________________
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy -wypełnia rodzic lub opiekun)
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
........................
(data)
................................
(podpis wychowawcy lub rodzica -opiekuna)
_____________________________________________________________
VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko na wypoczynek
2. Odmówić skierowania dziecka na wypoczynek ze względu: ...............................................
......................
(data)
.......................
(podpis)
_____________________________________________________________
VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na ...........................................................od dnia ................ do dnia .................
........................
(data)
.................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
____________________________________________________________
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA
WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.......................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekęmedyczną podczas wypoczynku)
_____________________________________________________________
IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY- INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
...........................................................................................................................................
.......................
(miejscowość, data)
.................................
(podpis wychowawcy-instruktora)
_____________________________________________________________
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II, III, IV i VIII karty kwalifikacyjnej w zakresie
niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka.
.......................
(data)
................
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
Rancho Zrębice
P.P.H.U.R. „Adex” Andrzej Dębski
42-256 Olsztyn, Zrębice Pierwsze
ul. Leśna 39
tel. 602 442304, 514 871371
X. Warunkiem wpisania na listę uczestników obozu jest wypełnienie i podpisanie przez klienta,
którym jest rodzic lub prawny opiekun dziecka lub osoba pełnoletnia KARTY KWALIFIKACYJNEJ
i wysłanie jej pocztą, e - mailem lub dostarczenie osobiście oraz wniesienia zadatku w wysokości
400 zł. Dopiero to jest formą 100% rezerwacji. Klient zobowiązany jest do uiszczenia całości
kosztów do14 dni przed rozpoczęciem obozu/zimowiska.
WPŁATY PROSIMY DOKONYWAĆ NA RACHUNEK BANKOWY:
BANK BPH
46 1060 0076 0000 3040 0140 7018
Andrzej Dębski
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach organizowanych przez Rancho Zrębice poza
terenem ośrodka.
Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka we wszystkich zajęciach organizowanych w ramach obozu
letniego
Zapoznałem się z regulaminem i programem obowiązującym na Rancho Zrębice
............................................
...............................................
miejscowość i data
podpis rodzica/opiekuna
UCZESTNIK OBOZU POWINIEN POSIADAĆ:
- kask (jednak w razie braku zostanie udostępniony w stadninie)
- buty i spodnie do jazdy konnej
- kalosze i okrycie przeciwdeszczowe
- legitymacja szkolna
- latarka
- strój dostosowany do warunków pogodowych w danym sezonie.
- mile widziane łyżwy
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej (w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dzieci i młodzieży szkolnej,
a także zasad jego organizowania i nadzorowania) nasze obozy są zgłaszane do śląskiego Kuratorium Oświaty i każdorazowo przechodzą kontrolę
Państwowej Powiatowej Stacji Epidemiologicznej.
Prosimy o dokładne wypełnienie Karty Kwalifikacyjnej!
Dziękujemy za wybranie naszego obozu dla Państwa dziecka!
www.ranchozrebice.pl