Druk awizacji prac

Awizacja pracy w Centrum Handlowym Agora Bytom
Awizację należy złożyd w Administracji Centrum Handlowego Agora na dzieo przed rozpoczęciem prac do godziny 15.00
(obowiązują dni robocze). Składający wypełnia wszystkie białe pola. Uwaga: niestaranne wypełnienie, nie wypełnienie w całości
druku awizacji, pominięcie istotnych informacji, jak również brak pisemnej akceptacji instrukcji prowadzenia prac w Centrum
Handlowym Agora Bytom skutkowad będzie brakiem zgody na prowadzenie awizowanych prac.
Cel i zakres prac wraz ze szczegółowym opisem:
Prowadzone prace stwarzające zagrożenie pożarowe lub mogące wzbudzid alarm pożarowy (właściwe zakreślid):
spawanie / cięcie profili / cięcie płytek / prace powodujące zapylenie / prace powodujące iskrzenie / prace powodujące
zadymienie / inne (jakie?)
Wnioskuję o czasowe wyłączenie czujek ppoż/sekcji tryskaczy w miejscu prowadzenia prac (właściwe zakreślid): tak / nie
Uwaga: wyłączenie elementów systemu ppoż możliwe jest tylko w godzinach 0.30 – 7.30 - wszelkie prace stwarzające
zagrożenie pożarowe lub mogące wzbudzid alarm pożarowy prowadzone poza tymi godzinami, przy włączonym systemie ppoż
lub niezatwierdzone przez administrację centrum są surowo wzbronione, pod rygorem kary administracyjnej w wysokości 5.000
zł. Wywołanie alarmu pożarowego skutkowad będzie nałożeniem kary administracyjnej w wysokości 15.000 zł oraz obciążeniem
dodatkowymi kosztami spowodowanymi wywołaniem takiego alarmu.
Wszelkie prace prowadzone na elementach systemu ppoż należy zakooczyd do godziny 7.30. Uniemożliwienie przywrócenia
pełnej funkcjonalności systemu ppoż skutkowad będzie nałożeniem kary administracyjnej w wysokości 15.000 zł.
Zgoda administracji centrum na wyłączenie czujek ppoż / sekcji tryskaczy na czas prac pod warunkiem obowiązkowego
zabezpieczenia miejsca pracy (minimum 2 szt. gaśnic GP 6x ABC, 1 szt. koca gaśniczego, osoby sprawującej nadzór nad pracami)
Miejsce prowadzenia prac (numer lokalu, nazwa lokalu, ew. opis lokalizacji)
Nazwa firmy zlecającej prace, osoba odpowiedzialna zlecająca prace, stanowisko. Uwaga: do awizacji należy dołączyd pismo
zlecającego potwierdzające prace na jego rzecz oraz określające zakres tych prac
Nazwa firmy wykonującej prace, dane adresowe, osoba odpowiedzialna za prowadzone prace, stanowisko, pieczęd firmowa,
telefon kontaktowy do osoby odpowiedzialnej. Uwaga: osoba odpowiedzialna zobowiązana jest byd w miejscu prowadzenia
prac przez cały czas ich trwania. Brak możliwości kontaktu ze wskazaną osobą skutkowad będzie przerwaniem prac.
Przewidywany dzieo i godzina rozpoczęcia prac:
Przewidywany dzieo i godzina zakooczenia prac:
Uwaga: wszelkie prace związane z adaptacją lokali, prace budowlane, wykooczeniowe mogą byd prowadzone w godzinach
22.00 – 7.30; prace stwarzające zagrożenie pożarowe w godzinach 0.30 – 7.30; prace uciążliwe (w szczególności powodujące
hałas – wiercenie, szlifowanie, cięcie) – w godzinach 0.30 – 7.30
Wykaz osób upoważnionych do wykonywania prac (imię i nazwisko, numer dowodu osobistego)
1.
2.
3.
4.
5.
Wykaz samochodów towarowych: (upoważnienie do wjazdu na rampę towarową po zamknięciu centrum) marka pojazdu,
numer rejestracyjny:
1.
2.
Rodzaj odpadów i ich przewidywana ilośd po zakooczeniu prac, sposób i termin wywozu. Uwaga: miejsce pracy należy uprzątnąd
do godziny 7.30 pod rygorem kary administracyjnej w wysokości 1000 zł oraz obciążenia kosztami usunięcia odpadów.
Prowadzący prace zobowiązany jest wywieźd wszelkie odpady własnym transportem i na własny koszt. Zabronione jest
składowanie odpadów w miejscach do tego nieprzeznaczonych oraz usuwanie ich do kontenerów będących własnością centrum.
Oświadczam iż:
- zapoznałem się z instrukcją prowadzenia prac na terenie centrum handlowego Agora w Bytomiu
- zobowiązuję się do prowadzenia prac zgodnie z zasadami określnymi w ww. instrukcji
- ponoszę pełną odpowiedzialnośd za prace prowadzone przez wszystkich pracowników wyszczególnionych w niniejszej awizacji,
jak również za ewentualne szkody umyślne i nieumyślne na mieniu i zdrowiu przez nich spowodowane
- zobowiązuję się do pokrycia kosztów wszelkich szkód związanych z awizowaną pracą w Centrum Handlowym Agora Bytom
- zobowiązuję się do stosowania poleceo administracji centrum oraz służb ochrony
- zobowiązuję wszystkich pracowników do posiadania dokumentu tożsamości oraz noszenia wydanego identyfikatora w
widocznym miejscu
- nie wnoszę na teren obiektu materiałów niebezpiecznych lub łatwopalnych (materiały wybuchowe, paliwo, substancje żrące)
- wyrażam zgodę na zajęcie wnoszonego sprzętu, narzędzi oraz materiałów na poczet ewentualnych kar administracyjnych
nałożonych w związku niezastosowaniem się do obowiązującej instrukcji prowadzenia prac
- przyjmuję do wiadomości, iż służby ochrony mają prawo do kontrolowania przedmiotów wnoszonych i wynoszonych z obiektu
- zobowiązuję się do prowadzenia prac zgodnie ze zgłoszoną awizacją, wyłącznie w miejscu i w czasie w niej określonym
- pracownicy zatrudnieni przy wykonywaniu przedmiotowych robót posiadają wszelkie wymagane odrębnymi przepisami
uprawnienia, są przeszkoleni w zakresie zasad, przepisów BHP i PPOŻ., oraz, iż są wyposażeni w sprawny sprzęt i odzież ochronną
wymaganą przy prowadzeniu przedmiotowych prac
- zapoznałem się i zobowiązuję stosowad do instrukcji bezpieczeostwa pożarowego obiektu
Data i czytelny podpis składającego awizację
Akceptacja Inwestora: tak / nie, podpis:
Akceptacja Administracji Centrum: tak / nie, podpis:
Dodatkowe uwarunkowania dla prowadzącego prace:
Numery wydanych przepustek (wypełnia pracownik ochrony)
Potwierdzenie odbioru miejsca i rozpoczęcia pracy (podpis pracownika ochrony i prowadzącego prace, data, godzina)
Potwierdzenie odbioru miejsca i zakooczenia pracy (podpis pracownika ochrony i prowadzącego prace, data, godzina)
Uwagi służb ochrony do przeprowadzonych prac