Skierowanie na badania profilaktyczne w s t ę p n e / okresowe
Transkrypt
Skierowanie na badania profilaktyczne w s t ę p n e / okresowe
………………………………….……………………………… (miejscowość i data) mp. Skierowanie na badania profilaktyczne (zgodnie z art. 43 pkt 2 oraz art.229 §4 Kodeksu Pracy) wstępne / okresowe / kontrolne* dla Pana/Pani ………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….………. data urodzenia ………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….………. PESEL ………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….………. zamieszkałego(ej) w ………………………………….………………………………….………………………………….………………………………….………….…………………………….………. Pracownik jest / będzie* zatrudniony na stanowisku: ……………….…………………………….………………………………….………………………………….…….. Charakter pracy: biurowa / fizyczna / inny………………………………….………………………………….………………………………….………….………….* Opis stanowiska pracy: Krótki opis i charakterystyka technologii lub rodzaju produkcji, informacja o lokalizacji stanowiska pracy oraz elementach wyposażenia, wykaz podstawowych czynności, sposób oraz czas ich wykonywania. \ Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy.** 1 Czynniki psychofizyczne 2 Kierowanie 3 Praca zmianowa 4 Wysiłek fizyczny (praca) 5 Dźwiganie ciężarów 6 Praca na wysokości 7 Hałas 8 Wibracja 9 Mikroklimat 10 Czynniki chemiczne 11 Pyły 12 Czynniki biologiczne stanowisko decyzyjne o monotonia pracy o narażenie życia o samochodem(kat)… o wózkiem widłowym o maszyną w ruchu o nocna o średnia o lekka o ciężka o nadmierny wysiłek o ile kilogramów …………………………………..…………………………………..…………………………………..………………………………… do 3 metrów o powyżej 3 metrów o ilość godzin w hałasie………………………………….. miejscowa o natężenie………………………………….. ogólna o <NDN o gorący o >NDN o zimny o wymienić jakie stężenie w stosunku do NDS czas pracy wymienić jakie <NDN o HBV o HCV o >NDN o HIV o inne o o RTG o UV o laserowe o podczerwone o EM o 13 Promieniowanie 14 Monitor ekranowy ile godzin ………………………………….…………………………………..…………………………………..………………………………………….. 15 Inne jakie…………………………………..…………………………………..…………………………………..…………………………………..………………… 16 NIE WYSTĘPUJĄ 17 18 o Na ww. stanowisku wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych o tak o nie Wyniki dotychczasowych badań środowiska pracy (jeśli były wykonywane) * niewłaściwe skreślić ** właściwe zaznaczyć …………………………………..…………………………………..………………………………….. Podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty BHP