Skierowanie na badanie profilaktyczne
Transkrypt
Skierowanie na badanie profilaktyczne
......................... ........................................... ....................... (miejscowość) (pieczątka firmy z adresem) (data) Skierowanie na badanie profilaktyczne (zgodnie art. 43 pkt. 2 oraz art. 229 § 4 Kodeksu pracy) 1 wstępne 4 inne: przekroczenie NDS/NDN na stanowisku pracy 2 okresowe wystąpienie choroby zawodowej u innego pracownika pracującego na tym samym stanowisku 3 kontrolne zgłoszenie prze pracownika pogorszenia stanu zdrowia Dla Pana/Pani....................................................................................................................... urodzonego(ej).................................PESEL ….............................................................. zamieszkałego(ej) w ….......................................................................................................... który/która będzie Charakter pracy jest zatrudniony(a) na stanowisku . ........................................................................ biurowa fizyczna inny …........................................................................... Opis stanowiska pracy : Krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacja stanowiska pracy, elementy wyposażenia, podstawowe czynności i sposób oraz czas ich wykonywania Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy czynniku) 1. Czynniki psychofizyczne: Kierowanie: 2. stanowisko decyzyjne monotonia pracy narażenie życia samochodem (kat.)...... wózkiem widł. maszyną w ruchu 3. Praca zmianowa: nocna 4. Wysiłek fizyczny (praca): lekka Dźwiganie ciężarów: 5. ciążka średnia nadmierny wysiłek fizyczny ile kilogramów 6. Praca na wysokości: do 3 metrów 7. Hałas: ilość godzin w hałasie...............................natężenie.................................... 8. Wibracja: miejscowa 9. Mikroklimat: gorący 10. Czynniki chemiczne: wymienić jakie.............................................................................................. ….................................................................................................................. czas pracy................................stężenie w stosunku do NDS.................... 11. Pyły: wymienić jakie............................................... Czynniki biologiczne: 12. powyżej 3 metrów ogólna <NDN >NDN zimny HBV HCV UV HIV <NDN >NDN inne............................................................ 13. Promieniowanie: RTG 14. Monitor ekranowy Ile godzin? 15. Praca bez określonego czynnika narażenia (bez czynników szkodliwych i warunków uciążliwych) 16. Inne laserowe podczerwone EM jakie Na ww. stanowisku wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych Tak Nie wyniki dotychczasowych badań jeżeli były wykonywane:................................................................................... Nie były wykonywane (podpis i pieczątka kierownika działu lub specjalisty ds. bhp)