oświadczenie o wyrażeniu zgody na wykorzystanie wizerunku

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA SZKOLENIA
O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE
WIZERUNKU
pt. „Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji
zdrowotnych używania substancji psychoaktywnych"
organizowanego w ramach Projektu KIK/68
„Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków
psychoaktywnych” realizowanego w ramach Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy
W związku z przystąpieniem do Projektu:
1. Zgodnie z zapisami Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 roku
(Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.), wyrażam zgodę na nieodpłatne, utrwalenie,
wykorzystanie i powielanie zdjęć oraz nagrań video wykonanych podczas ze szkolenia
pt. „Skuteczna komunikacja z pacjentem w zakresie ograniczania konsekwencji zdrowotnych
używania substancji psychoaktywnych", bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania,
wyłącznie w celu realizacji Projektu „Profilaktyczny program w zakresie przeciwdziałania
uzależnieniu od alkoholu, tytoniu i innych środków psychoaktywnych” w ramach
Szwajcarsko-Polskiego Programu Współpracy.
2. Oświadczam, że wyrażenie zgody jest równoznaczne z wykorzystaniem zdjęć i nagrań z moim
wizerunkiem w materiałach promocyjnych i umieszczeniem ich na stronie internetowej
Organizatora (www.gis.gov.pl) i Projektu (www.zdrowiewciazy.pl).
……………………..
miejscowość i data
……………………………..
czytelny podpis uczestnika szkolenia