Wniosek pracownika – ojca o urlop rodzicielski* Oświadczenie

…………………………………
Warszawa, dn. ………………………….
imię i nazwisko
…………………………………..
stanowisko
……………………………………
jednostka organizacyjna
Wniosek pracownika
– ojca o urlop rodzicielski*
Na podstawie art. 1793 § 3 Kodeksu pracy zwracam się o udzielenie mi urlopu
rodzicielskiego w całości/części* w wymiarze ……….. tygodni, od dnia ……………...
Dodatkowy urlop macierzyński został wykorzystany w pełnym wymiarze i
zakończył się dnia ………………………… .
Oświadczam, że matka dziecka:
 nie korzystała z urlopu rodzicielskiego.*
 korzystała z urlopu rodzicielskiego w wymiarze ………… tygodni, do dnia
……………………….. .*
……….………………………………………
(pieczęć, podpis kierownika jednostki organizacyjnej)
……….……………………………..
(podpis pracownika)
Oświadczenie dotyczące urlopu rodzicielskiego*
W związku z wnioskiem o udzielenie urlopu rodzicielskiego na podstawie art.
182 § 5 Kodeksu pracy, oświadczam, iż w okresie objętym tym wnioskiem, tj. w
okresie ………………………………………………..………… matka dziecka:
 nie ma zamiaru korzystać z urlopu rodzicielskiego*,
 zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego w okresie ………………………
………………………………….* .
1a
……….……………………….
(podpis pracownika)
* Pracownik ma prawo do urlopu rodzicielskiego w wymiarze do 26 tygodni. Urlop ten może być wykorzystany po wykorzystaniu
w pełnym wymiarze urlopu macierzyńskiego i dodatkowego urlopu macierzyńskiego, zarówno przez matkę, jak i przez ojca
dziecka. Urlop rodzicielski można podzielić na maksymalnie 3 części (każda po co najmniej 8 tygodni), następujące po sobie. Z
urlopu rodzicielskiego mogą korzystać oboje rodzice równocześnie. W takim przypadku wymiar urlopu wykorzystanego przez
każde z nich sumuje się. Pracownik może także łączyć ten urlop z wykonywaniem pracy u swojego pracodawcy.
W celu kontrolowania wymiaru urlopu rodzicielskiego faktycznie wykorzystywanego przez rodziców pracownik wnioskujący o
urlop składa swojemu pracodawcy oświadczenie, w którym wskazuje czy drugi z rodziców ma zamiar korzystać z tego urlopu w
tym samym czasie, a jeśli tak – w jakim wymiarze. Pracownik-ojciec może skorzystać z całości lub części urlopu rodzicielskiego,
z którego zrezygnowała matka dziecka. Wniosek w tej sprawie składa swojemu pracodawcy nie później niż 14 dni przed
rozpoczęciem urlopu.
*Niepotrzebne skreślić