Formularz zgłoszenia (zał. 1)

Załącznik nr 1 do Regulaminu
naboru i uczestnictwa w Projekcie
„Gimnazjalna akademia – program rozwojowy szkół gimnazjalnych Miasta Opola”
Dot. realizacji Projektu „Gimnazjalna akademia – program rozwojowy szkół gimnazjalnych Miasta Opola”
Nr POKL.09.01.02-16-023/14
Projekt współfinansowany jest przez Unię Europejską
ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
________________________________________________________________________
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU
W PROJEKCIE PN. „Gimnazjalna akademia – program rozwojowy szkół
gimnazjalnych Miasta Opola”
w ………………………………………………………………………………………….………………….
(nazwa szkoły)
1. Dane ucznia/uczennicy
Imię i nazwisko…………………………............................................................................
PESEL .................................
Data i miejsce urodzenia......................................................................................
Imiona rodziców.................................................................................................
Adres zameldowania
ul. ....................................................
nr domu.........………..
kod poczt. .................poczta..............................................................
miejscowość ........................................................
powiat.................................................................
województwo........................................................
tel........................................... ………………………………
e’mail…………………………………………………………………………….
Nazwa i adres szkoły………………………………...................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
W roku szkolnym 2014/2015 jest uczniem/uczennicą klasy………….................................
2. Zgłaszam chęć uczestnictwa w następujących zajęciach w ramach projektu:……………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że dane przedłożone w niniejszym Formularzu
zgłoszenia są zgodne ze stanem faktycznym.
4. Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem i zobowiązuję się do przestrzegania jego
postanowień.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby projektu zgodnie
z zapisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
..............................................
(czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
....................................................
(czytelny podpis ucznia)
Opole, dnia…………………………….
1