docWniosek o zwrot kosztów dojazdu
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o zwrot kosztów dojazdu
Puck, dnia ………………. …………………………………………….…. (imię i nazwisko) …………………………………………….…. ( adres zamieszkania) …………………………………………….…. ……………………………………………..… (numer telefonu) STAROSTA POWIATU PUCKIEGO Wniosek o zwrot kosztów przejazdu do miejsca pracy*), stażu*), przygotowania zawodowego*). Na podstawie art. 45 ust. 1 ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 13 czerwca 2013r. poz. 674) zwracam się z prośbą o dokonywanie zwrotu ponoszonych przeze mnie kosztów dojazdu do miejsca pracy*), stażu*), przygotowania zawodowego*) przez okres ……….….. miesięcy. Na podstawie skierowania tutejszego urzędu pracy podjąłem/am z dniem ……………………. pracę*) staż*) przygotowanie zawodowe*) w …...………………………………………………………… (nazwa i miejscowość zakładu pracy ) ……………………………………………………………………………………………………… Oświadczam że będę dojeżdżał/a (właściwe podkreślić): - środkami komunikacji publicznej / przewoźnicy prywatni, - samochodem prywatnym, który jest dla mnie dogodny z uwagi: …….………………..………… …………………………………...…………………………………………...…………………….. ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Jednocześnie oświadczam, że koszt dojazdu najtańszym środkiem transportu będzie wynosił ……………….…. zł miesięcznie. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego: „Kto podpisuje zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. ………………………….. (podpis) *) niepotrzebne skreślić Puck, dnia ………………. ……………………………………………….. (imię i nazwisko) …………………………………………….…. ( adres zamieszkania) ………………………………………….……. ……………………………………….…….… (numer telefonu) STAROSTA POWIATU PUCKIEGO ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów dojazdu do miejsca pracy*), stażu*), przygotowania zawodowego*) w miesiącu …………………………… W miesiącu ……………… 2015r. z tytułu dojazdu do miejsca pracy*), stażu*), przygotowania zawodowego*) i powrotu poniosłem(am) koszty w wysokości ..……..……....zł. Uwzględniając przysługujące mi ulgi ustawowe koszt przejazdu najtańszymi środkami komunikacji tj. …………………..…..………… w rozliczanym miesiącu z miejsca zamieszkania ……………………………………… do miejsca pracy*), stażu*), przygotowania zawodowego*) (miejscowość) …………………….………..….…… i powrotu (w załączeniu bilety). (miejscowość) Należną mi kwotę zwrotu kosztów dojazdu proszę przekazać na moje konto. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego: „Kto podpisuje zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. …………………………… (podpis) *) niepotrzebne skreślić Puck, dnia ………………. ………………………………………………. (imię i nazwisko) ………………………………………………. (adres zamieszkania) ......................................................................... ………………………………………………. (numer telefonu) STAROSTA POWIATU PUCKIEGO ROZLICZENIE faktycznie poniesionych kosztów dojazdu do miejsca pracy*), stażu*), w miesiącu …………………... Dzienny dojazd z miejsca zamieszkania ………………………………….…… do miejsca (miejscowość) pracy*), stażu*)………………………………… w jedną stronę (miejscowość) wynosi ……………. km, a więc dziennie przejeżdżam …………… km. Na stażu*), pracy*) w miesiącu ……………… byłem/am ……..… razy, a więc łącznie przez miesiąc przejechałem/am ……………. km. Samochód spala …..… litrów /100 km. Średnia cena benzyny*), gazu*), oleju*) wynosi ……….. zł. Koszty które poniosłem/am wynoszą ……………… zł, a wynika to z następującego obliczenia: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Należną mi kwotę zwrotu kosztów proszę przekazać na moje konto. Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego: „Kto podpisuje zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. …………………………… (podpis) *) niepotrzebne skreślić Załączniki: 1. Faktura wystawiona na bezrobotnego odbywającego staż/przygotowanie zawodowe (data wystawienia faktury musi potwierdzać fakt poniesienia kosztów w danym miesiącu rozliczeniowym). 2. Ksero dowodu rejestracyjnego w przypadku użyczenia samochodu od innej osoby dołączona umowa użyczenia samochodu. 3. Ksero prawa jazdy.
