Informacja o wykorzystywanych PCB dla osób fizycznych

Informacja o wykorzystywanych PCB dla osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami
Wykorzystujący PCB:
Imię i Nazwisko.........................................................
adres:........................................................................
Lp.
Nazwa instalacji lub urządzenia
zawierającego PCB1)
Ilość
PCB2)
Jednostka
miary
Stan instalacji lub
urządzenia3)
Data i sposób usunięcia lub
zastąpienia PCB inną substancją4)
Objaśnienia:
1) transformator; kondensator; silnik elektryczny; pompa próżniowa; magazynowany olej, smar itp.
2) objętość oleju zawierającego PCB; masa elementów zanieczyszczonych PCB; w przypadku braku możliwości oszacowania ilości cieczy lub
ciężaru elementów zanieczyszczonych PCB podać wagę całego wyrobu
3) działający; uszkodzony (określić stopień uszkodzenia); magazynowany; przeznaczony do unieszkodliwienia
4) w przypadku zlecenia usunięcia lub zastąpienia PCB firmie podać jej nazwę i adres
….......................... .......................................
Data sporządzenia Podpis sporządzającego