www.bajka-konarzewo.pl Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola
Transkrypt
www.bajka-konarzewo.pl Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Proszę o przyjęcie dziecka do przedszkola „BAJKA” od dnia ........................................ r. Imię i nazwisko dziecka: ......................................................................................................... Data urodzenia: ....................................... Miejscowość urodzenia: ..................................... PESEL Adres zamieszkania: gmina .............................. kod............ miejscowość ............................. ulica..................................................................... nr .............. tel. ............................................. e-mail kontaktowy ..................................................................................................................... Adres zameldowania (jeżeli jest inny niż zamieszkania): gmina................................................................... kod............ miejscowość ............................. ulica..................................................................... nr .............. .. Imię i nazwisko matki/opiekunki* ........................................................................................... tel. kont. .................................... Imię i nazwisko ojca/opiekuna*.............................................................................................. tel. kont. .................................... Inne informacje o dziecku (choroby przewlekłe, uczulenia, nadpobudliwość itp.) ................ .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Deklaruję pobyt dziecka w przedszkolu w godzinach od ............... do .............. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Jeżeli dziecko mieszka w innej gminie niż miejsce zameldowania, złożę stosowne oświadczenie przy zawieraniu umowy. Wyrażam zgodę: na fotografowanie dziecka i zamieszczanie zdjęć na stronie www (bez podpisywania) — TAK / NIE* na opuszczanie terenu placówki w grupie z nauczycielem (spacery, wycieczki) — TAK / NIE* na podejmowanie w razie potrzeby badań lekarskich lub logopedycznych — TAK / NIE* Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). * niepotrzebne skreślić Data............................................. r. Podpis ................................................... (matka, ojciec, inny opiekun prawny) Wpłacenie wpisowego w kwocie 200 zł gwarantuje miejsce w przedszkolu. Wpisowe później przeznacza się na ubezpieczenie dziecka oraz materiały biurowe i plastyczne. W razie rezygnacji wpisowe nie podlega zwrotowi. www.bajka-konarzewo.pl