podstawowej (podać numer i adres) na rok szkolny (niewłaściwy
Transkrypt
podstawowej (podać numer i adres) na rok szkolny (niewłaściwy
Numer i adres szkoły podstawowej Proszę o przyjęcie dziecka do szkoły podstawowej (podać numer i adres) 2010/2011 na rok szkolny (niewłaściwy skreślić) 2011/2012 Dane dziecka Dane osobowe dziecka PESEL Imię Data urodzenia — Drugie imię Miejsce urodzenia Nazwisko Obywatelstwo — Adres zamieszkania dziecka Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Województwo Powiat Gmina Adres zameldowania dziecka (jeśli inny niŜ adres zamieszkania) Ulica Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Szkoła obwodowa (jeśli zgłoszenie do szkoły poza obwodem) Nazwa Województwo Miejscowość Powiat Gmina proszę odwrócić Dane rodziców/prawnych opiekunów Dane matki/prawnej opiekunki dziecka Dane ojca/prawnego opiekuna dziecka Imię Imię Nazwisko (obecne) Nazwisko Telefon kontaktowy Telefon kontaktowy Adres zamieszkania matki/opiekunki (jeśli inny niŜ adres zamieszkania dziecka) Adres zamieszkania ojca/opiekuna (jeśli inny niŜ adres zamieszkania dziecka) Ulica Ulica Nr domu Kod Miejscowość — Nr lokalu Nr domu Kod Nr lokalu Miejscowość — Zakład pracy matki/opiekunki Zakład pracy ojca/opiekuna Nazwa i adres zakładu pracy Nazwa i adres zakładu pracy Inne telefony kontaktowe Oświadczam, Ŝe dane przedłoŜone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomosci i wyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia procedury rekrutacji do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami). Podpis rodzica/opiekuna Data przyjęcia zgłoszenia (wypełnia placówka)