II Maraton MTB Sto Procent Pasji

II Maraton MTB Sto Procent Pasji
(nazwa imprezy)
28.07.2013
(data)
Oświadczenie opiekuna osoby niepełnoletniej
NUMER STARTOWY LLR 2013:
………………………………………………………...
nazwisko i imię zawodnika niepełnoletniego
………………………………………………………
dokładny adres zamieszkania
□
………………………………………………………
□
MŁODZICY - chłopcy w wieku 12-14 lat (ur. 2001-1999)
JUNIORZY - chłopcy w wieku 15-16 lat (ur. 1998-1997)
rok urodzenia
□
………………………………………………………
□ M1 (17-18 lat)
drużyna / team
MŁODZICZKI - dziewczęta w wieku 12-16lat (ur. 2001-1997)
□ K1 (17-18 lat)
………………………………………………………………..
kategoria (zaznaczyć właściwe)
Ja, niżej podpisany, pełniąc obowiązki rodzica/opiekuna prawnego uczestnika
II Maratonu MTB Sto Procent Pasji - wskazanego wyżej, wyrażam zgodę na jego udział w
imprezie, oświadczając, że będę sprawować nad nim opiekę od chwili startu aż do
zakończenia imprezy. Startuje on(a) na moją odpowiedzialność i ryzyko, jest zdrowy/a i nie
ma medycznych przeciwwskazań do uprawiania długotrwałego i intensywnego wysiłku
sportowego.
Oświadczam, że zapoznaliśmy się z treścią Regulaminu II Maratonu MTB Sto
Procent Pasji oraz Leszczyńskiej Ligi Rowerowej 2013, akceptujmy jego postanowienia i
zobowiązujemy się do jego przestrzegania. W przypadku kolizji, nieszczęśliwego wypadku
lub uszczerbku na zdrowiu w czasie trwania imprezy nie będę wnosił(a) żadnych roszczeń w
stosunku do organizatorów Maratonu.
........................................................
data i czytelny podpis rodzica/ opiekuna