LISTA KONTROLNA Rok Szkolny 2016/2017

LISTA KONTROLNA
Rok Szkolny 2016/2017
Nazwisko Rodziny:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
INFORMACJE MEDYCZNE
ZGODA NA PUBLIKACJĘ ZDJĘĆ / 10 GODZIN SPOŁECZNYCH
REGULAMIN SZKOŁY
DANE OSOBOWE UCZNIA – PROSZĘ PRZEKAZAĆ NAUCZYCIELOWI
Opłata za szkołę:
Do 09.10.2016
Od 09.24.2016
Po 01-31-2017
PIERWSZE DZIECKO
$495
$515
$535
DRUGIE DZIECKO
$395
$415
$435
TRZECIE DZIECKO
$295
$315
$335
Czeki prosimy wypisać na PAEC (Polish American Educational Committee)
z dopiskiem imienia dziecka.
Uregulowane wszystkie opłaty z roku poprzedniego
Opłata admnistracyjna
$25
____________________________________________________________________________________
Podpis Rodzica, Data
Podpis Przedstawiciela Szkoły, Data
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA ROK SZKOLNY 2016/2017
(PISMO DRUKOWANE)
Imię i nazwisko ucznia (pełne)
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Klasa
Alergie
Uwagi: ____________________________________________________________________________
Telefon Rodziców: ____________________________________________________________________
Adres zamieszkania: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
E-mail Rodziców: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Kontakt w nagłych wypadkach________________________________________________________
Imię, nazwisko, telefon
Warunki uczestnictwa w zajęciach w Szkole Języka Polskiego im. Jana Pawła II w Walnut Creek:
1. Wypełnienie formularzy rejestracyjnych oraz uiszczenie czesnego.
2. Uregulowanie opłat za poprzedni rok szkolny.
3. Uiszczenie opłaty administracyjnej $25.
4. Zapoznanie sie z Informatorem Szkolnym.
5. W ciągu roku szkolnego:
 Odpracowanie jednodniowego dyżuru podczas zajęć lub uiszczenie opłaty w wysokości $100.
 Odpracowanie 10-ciu godzin społecznych lub uiszczenie opłaty w wysokości $110.
6. Regularne zapoznawanie się z ogłoszeniami szkolnymi.
Zapoznał(a)em się z powyższymi warunkami
____________________________________________________________________________________
Podpis Rodzica, Data
DANE OSOBOWE UCZNIA
(PROSZĘ PRZEKAZAĆ NAUCZYCIELOWI)
Rok szkolny 2016/2017
Klasa _______________________Nauczyciel_____________________________
Imię i Nazwisko Ucznia (pełne) ___________________________________________________
Data urodzenia_________________________________________________________________
Miejsce urodzenia______________________________________________________________
Kontakt z rodzicami
Numer Telefonu
Adres e-mail
Matka
Ojciec
Kontakt w nagłym wypadku:____________________________________________________
Imię, Nazwisko, Telefon
Alergie: ______________________________________________________________________
Uwagi od rodziców:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
HEALTH STATEMENT / MEDICAL RELEASE 2016/2017
Name of Child: ______________________________________________________________________
Address:____________________________________________________________________________
Home Phone:________________________________________________________________________
Emergency Contact:______________________________________ Phone: ______________________
FAMILY MEDICAL INSURANCE INFORMATION
Insurance Carrier ________________________ Policy or Group #: ____________________________
For the benefit of your child, and to help the School Staff, please answer the following questions:
1. Does the child have any allergies? If so, please specify: ____________________________________
2. Does the child have any medical problems that the teacher should know about? If so, please
specify: ____________________________________________________________________
3. Is the child taking any medication? If so, please specify: ___________________________________
PARENTAL RELEASE/PERMISSION
I hereby state that to the best of my knowledge the above statements are true and correct, the named
child is in good health, and is free of any contagious diseases. Furthermore, I also give permission to
the physician selected by the school director to order X-rays routine tests and treatment for the
health of my child, and, in the event I cannot be reached in an emergency, I hereby give permission
to the physician selected by the school director to hospitalize, secure proper treatment for, and
injection and/or surgery for my child as named herein.
I hereby give permission to my child, named in this form, to participate in the John Paul II School
of Polish Language program. I waive any claim, demand or cause of action, legal or equitable
against John Paul II School of Polish Language, its Officers and Staff for any injuries to my child
that might be sustained by him/her during the duration of the program.
___________________________________________________________________________________
Signature of Parent or Guardian, Date
ZGODA NA PUBLIKACJĘ ZDJĘĆ
(PISMO DRUKOWANE)
Wyrażam zgodę na robienie zdjęć mojemu dziecku podczas zajęć i wydarzeń okolicznosciowych Szkoły
Języka Polskiego im. Jana Pawła II, w celu wykorzystania ich wyłącznie na użytek szkoły, do celów
promocyjnych i publikacji szkolnych.
Niniejszym zrzekam się wszelkich praw do odszkodowania lub ich własności. Materiały te, mogą
obejmować publikacje drukowane lub elektroniczne, witryny internetowe i inne formy publikacji
elektronicznych.
Imię i Nazwisko Ucznia ________________________________________________Wiek___________
Imię i Nazwisko Rodzica/Opiekuna:______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Podpis i Data
Zobowiązuję się do odpracowania 10-ciu godzin spolecznych
(prosimy wybrać conajmniej 3)
BARBÓRKA – DOROCZNY BAL CHARYTATYWNY
PASOWANIE NA PIERWSZAKA
AKCJA CHARYTATYWNA BOŻONARODZENIOWA
HALLOWEEN
JASEŁKA / WIGILIA
KRÓL MIGDAŁOWY
ROBIENIE PISANEK
KONKURS RECYTATORSKI
DZIEŃ MAMY I TATY
ZAKOŃCZENIE ROKU SZKOLNEGO
POLSKIE FESTIWALE KULTURALNE
PIECZENIE CIASTA
POMOC W KLASACH
OBCHODY 50-LECIA SZKOŁY
REGULAMIN UCZNIA
REGUŁY ZACHOWANIA SIĘ W SZKOLE
I KONSEKWENCJE DYSCYPLINARNE
Reguły zachowania się w Szkole Języka Polskiego im. Jana Pawła II wywodzą się z następujących
zasad:
szacunku i tolerancji dla innych,
prawa uczniów do nauki
możliwości efektywnego prowadzenia zajęć przez nauczycieli.
1. W Szkole panują stosunki koleżeństwa oparte na wzajemnym zrozumieniu i chęci niesienia
pomocy innym. Niedozwolone są kpiny czy naigrywanie sie z innych.
2. Wszelkie spory pomiędzy sobą, uczniowie rozwiązują poprzez rozmowę, lub z pomocą
Nauczyciela lub Kierownika.
3. Niedozwolone jest używanie podczas lekcji elektronicznych gadżetów: telefonów, iPodów, gier
elektronicznych, itp. Przedmioty te będą skonfiskowane przez Nauczyciela, Kierownika lub
dyżurującego Rodzica i mogą być odebrane tylko przez rodziców ucznia.
4. Uczniowie są zobowiązani do okazywania szacunku Nauczycielom, dyżurującym Rodzicom oraz
pracownikom Szkoły.
5. Uczniom nie wolno opuszczać terenu Szkoły w czasie zajęć i przerw, jeździć na deskorolce lub
hulajnodze, przynosić do Szkoły niebezpiecznych czy kontrowersyjnych przedmiotów i publikacji.
Przedmioty te będą skonfiskowane przez Nauczyciela, Kierownika lub dyżurującego Rodzica i
mogą być odebrane tylko przez rodziców ucznia.
6. Podczas zajęć, na teren Szkoły nie wolno przyprowadzać rodzeństwa lub koleżanek i kolegów nie
zapisanych do Szkoły. Jeżeli osoby takie znajdą się na terenie Szkoły, muszą być pod stałą opieką
dorosłego.
7. Nie można przynosić do Szkoły jedzenia, które może zawierać jakiekolwiek orzechy.
8. Uczniowie nieprzestrzegąjący reguł i zasad obowiązujących w Szkole oddawani są trzystopniowej
dyscyplinie:
I stopień - ustne upomnienie przez Nauczyciela (udokumentowane i podpisane przez rodziców
ucznia).
II stopień - pisemna nagana i oficjalna rozmowa z Kierownikiem Szkoły.
III stopień - usunięcie ucznia ze Szkoły.
Zapoznałem swoje dziecko z Regulaminem i zasadami szkolnymi.
Zobowiazuję się do ich przestrzegania.
____________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko Ucznia
___________________________________________________________________________________
Podpis Rodzica, Data