Raport stanu osobowego do ubezpieczenia zdrowotnego

Raport stanu osobowego do ubezpieczenia zdrowotnego
(przystąpienie, wystąpienie, zmiana)
Numer wniosku
Numer polisy
5
/
Raport obowiązuje od (m-r)
/
Lp.
Pr
Rp
Nazwa lub pieczątka Ubezpieczającego
P – Przystępuje
W – Występuje
Z – Zmiana podgrupy (w przypadku zmiany
zakresu, wariantu, formy ubezpieczenia)
Pr – Pracownik
Rp – Rodzina pracownika
Nazwisko i imię (drukowanymi literami) w kolejności:
Pr – pracownik, Rp – rodzina pracownika (prosimy o zaznaczenie odpowiedniego pola)
P, W, Z
Nr grupy zgodnie z polisą
Lp. Nr grupy (wpisz nr grupy zgodnie z polisą lub ofertą)
Ilość osób/Pakietów w danej grupie w poprzednim miesiącu
2.
Ilość osób/Pakietów przystępujących
3.
Ilość osób/Pakietów występujących
4.
Ilość osób/Pakietów w danej grupie po zmianach (1+2-3)
5.
Miesięczna składka dla danej grupy
6.
Całkowita składka po zmianach w podgrupie (4*5)
Łączna składka w miesiącu obowiązywania raportu wynosi
Miejscowość
zł
Łączna liczba stron raportu:
Data
Czytelny podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego
Data
Czytelny podpis agenta/brokera
Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego
przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451,
wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości).
GZAOZ-R03 07/14
1.