lista zmian do grupy nr z pierwszym dniem miesiąca mmrrrr

LISTA ZMIAN DO GRUPY NR
Z PIERWSZYM DNIEM MIESIĄCA M M R R R R
Pieczęć firmowa
Ubezpieczającego
Numer polisy
PROSIMY O WYPEŁNIENIE WIELKIMI LITERAMI
Wypełnić w przypadku opłacania
składki funduszowej
Lp.
Nazwisko i imię
PESEL
Płeć
M/K
Wykonywany zawód
Data zatrudnienia
Kwota zadeklarowana
przez Ubezpieczającego*
Składka
funduszowa
Podział % składki
na konto „B”**
* - należy wypełnić o ile suma ubezpieczenia ustalona jest jako wielokrotność kwoty zadeklarowanej przez Ubezpieczającego dla każdego Ubezpieczonego osobno;
** - składka funduszowa opłacana przez Ubezpieczającego, jeżeli wydatków na pokrycie składek funduszowych nie będzie zaliczał do kosztów uzyskania przychodów dla celów rozliczeń podatkowych oraz/lub składka funduszowa
opłacana przez Ubezpieczonego (wypłacana za pośrednictwem Ubezpieczającego). Jeżeli Ubezpieczający nie określi procentowo wielkości środków przeznaczonych na przydzielenie jednostek ewidencjonowanych na koncie
B jednostki te będą ewidencjonowane na koncie A. Składka funduszowa opłacana przez Ubezpieczającego może być przeznaczona na konto A, jeżeli wydatki na pokrycie składek funduszowych Ubezpieczający zadeklarował
jako zaliczone do kosztów uzyskania przychodów dla celów rozliczeń podatkowych.
miejscowość, data
pieczęć imienna i podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego
TOWARZYSTWO UBEZPIECZEŃ NA ŻYCIE „WARTA” SPÓŁKA AKCYJNA
G_LZM - 1
1/1