pełny tekst

MEDYCYNA OGÓLNA, 2009, 15 (XLIV), 2
Praca oryginalna
JERZY BARANIAK, ANDRZEJ PRYSTUPA, JERZY MOSIEWICZ
WPŁYW INFEKCJI HELICOBACTER PYLORI NA WCHŁANIANIE
WITAMINY B12 Z PRZEWODU POKARMOWEGO
THE INFLUENCE OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION ON VITAMIN
B12 ABSORPTION
FROM THE GASTROINTESTINAL TRACT
ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА ВСАСЫВАНИЕ
ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ВИТАМИНА B12
ВПЛИВ ІНФЕКЦІЇ HELICOBACTER PYLORI НА ВСМОКТУВАННЯ
З ТРАВНОГО ТРАКТУ ВІТАМІНУ B12
z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
p.o. kierownika Kliniki: prof. dr hab. J. M o s i e w i c z
W badaniu podjęto próbę określenia wpływu infekcji Helicobacter pylori błony
śluzowej Ŝołądka na wchłanianie witaminy B12 z przewodu pokarmowego.
SŁOWA KLUCZOWE: Helicobacter pylori, wchłanianie witaminy B12.
KEY WORDS: Helicobacter Pylori, vitamin B12 absorption.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Helicobacter pylori, всасывание витамина B12.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: Helicobacter pylori, всмоктування вітаміну B12.
-
-
-
-
-
ZakaŜenie Helicobacter pylori (HP) błony śluzowej Ŝołądka jest szeroko
rozpowszechnione, dotyczy ponad 50% populacji ogólnej we wszystkich regionach
świata. Helicobacter pylori dzięki odpowiedniej strukturze błony komórkowej
ma powinowactwo wyłącznie do nabłonka błony śluzowej Ŝołądka. Specyficzną
cechą drobnoustroju jest zdolność do wydzielania duŜych ilości ureazy, enzymu,
który powoduje rozkład mocznika do jonu amonowego i dwutlenku węgla.
Powoduje to alkalizację środowiska wokół bakterii i pozwala na przeŜycie
w niesprzyjających warunkach niskiego pH w Ŝołądku. Bakteria ta wywiera
niekorzystny wpływ na otaczające tkanki poprzez wydzielanie toksyn,
co powoduje wystąpienie zmian zapalnych w błonie śluzowej Ŝołądka oraz
odpowiedzi immunologicznej, miejscowej i ogólnej [8]. Zjawiska te mogą
prowadzić do zmniejszenia wchłaniania witaminy B12 z przewodu pokarmowego,
poniewaŜ jest ono uzaleŜnione od obecności czynnika wewnętrznego Castle’a
(glikoproteina produkowana przez komórki nabłonkowe błony śluzowej Ŝołądka),
a w stanach zapalnych synteza tego czynnika moŜe być upośledzona [10].
Wpływ infekcji Helicobacter pylori błony śluzowej Ŝołądka na wchłanianie wit. B12 …
269
CEL PRACY
Celem pracy była próba określenia zaleŜności pomiędzy obecnością infekcji
Helicobacter pylori błony śluzowej Ŝołądka i stopniem wchłaniania witaminy B12
z przewodu pokarmowego.
MATERIAŁ I METODYKA
-
-
-
-
-
Badaniem objęto 30 osób, 12 kobiet i 18 męŜczyzn hospitalizowanych
w Klinice Chorób Wewnętrznych UM w Lublinie, w wieku od 27 do 60 lat.
Charakterystykę badanej grupy przedstawia tabela I. U wszystkich pacjentów
przyjętych do badania wykonano badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu
pokarmowego aparatem Olympus XQ 10.
Warunkiem kwalifikacji pacjenta do badania był:
-pozytywny wynik testu ureazowego na obecność Helicobacter pylori
-obecność bakterii w badaniu histopatologicznym materiału pobranego
z Ŝołądka
-brak cech zapalenia autoimmunologicznego
-wiek poniŜej 65 lat
-brak czynnej choroby wrzodowej, schorzeń wątroby, kamicy Ŝółciowej, chorób
nerek, niedokrwistości, chorób metabolicznych
-skuteczna terapia eliminująca infekcję HP
W trakcie badania endoskopowego pobierano materiał do oceny
histopatologicznej z okolicy odźwiernikowej Ŝołądka, z obu ścian i obu krzywizn
w ilości 6-8 bioptatów, umieszczanych następnie w 10% roztworze formaliny
buforowanej.
Test na obecność ureazy w pobranym materiale dwu wycinków z błony
śluzowej okolicy odźwiernikowej wykonywano przy uŜyciu zestawu
produkowanego przez Instytut śywności i śywienia w Warszawie. Wyniki testu
określano w czterostopniowej skali na podstawie czasu pojawienia się zmiany
zabarwienia:
1 - po co najmniej dwu godzinach,
2 - od jednej godziny do dwu godzin,
3 - od 30 minut do jednej godziny,
4 - w ciągu pierwszych 30 minut.
Wchłanianie witaminy B12 oceniano pobierając 5 próbek krwi w odstępach
dwugodzinnych po doustnym podaniu 1000 µg preparatu witaminy B12. StęŜenie
witaminy B12 w surowicy oznaczono metodą radioimmunologiczną za pomocą
zestawu odczynników ICN Pharmaceuticals. Zestaw do oznaczeń zawierał
znakowaną izotopem kobaltu witaminę B12 (Co57). Oznaczenie przeprowadzono
za pomocą licznika MiniGamma typ 1275 firmy Pharmacia LKB w paśmie
energetycznym dla Co57 75-160keV.
StęŜenie witaminy B12 w surowicy, jako wynik testu jej wchłaniania po podaniu
doustnym oceniano jako:
- niskie -poniŜej 120 pg/ml,
- graniczne -120-160 pg/ml,
- prawidłowe -160-970 pg/ml,
J. Baraniak, A. Prystupa, J. Mosiewicz
270
- wysokie -powyŜej 970 pg/ml.
Jako metodę eradykacji HP zastosowano następujący schemat leczenia:
- omeprazol 2x1 kapsułka po 20 mg dziennie,
- amoksycylina w dwu dawkach po 1 g dziennie,
- metronidazol w trzech dawkach po 0,5 g dziennie,
- cytrynian bizmutawy w czterech dawkach po 0,12 g dziennie.
W trakcie badania przed eradykacją Helicobacter Pylori i w 3 tygodnie po niej
oceniano następujące parametry:
-wyniki testu ureazowego,
-wyniki badania histopatologicznego wycinka błony śluzowej Ŝołądka,
-wchłanianie witaminy B12.
Tabela I. Charakterystyka badanej grupy.
Table I. Characteristics of the group examined.
Таблица I. Характеристика исследуемой группы.
Таблиця I. Характеристика досліджуваної групи.
Wiek (lata)
Wzrost (cm)
Masa ciała (kg)
StęŜenie witaminy
w surowicy krwi (pg/ml)
B12
Cała grupa
n=30
47±9,01
175,6±6,32
77,83±8,51
Kobiety
n=12
46±6,27
169,75±3,28
70,42±6,64
MęŜczyźni
n=18
48±10,51
179,50±4,58
82,77±5,51
326,80±138,88
409,77±178,07
271,49±65,44
ANALIZA STATYSTYCZNA
Do obliczeń uŜywano komputera PC. Wykorzystano pakiet programu
Statistica 5,1. Wykonywano następujące testy statystyczne: test KołmogorowaSmirnowa, test Lillieforsa, test W Shapiro-Wilksa, test t-Studenta dla zmiennych
powiązanych oraz dla zmiennych niepowiązanych, analizę regresji liniowej.
Przyjęto poziom istotności statystycznej dla p<0,05.
WYNIKI
-
-
-
-
-
W przeprowadzonym badaniu, u pacjentów z infekcją HP, stwierdzono istotny
statystycznie wzrost stęŜenia witaminy B12 w surowicy krwi po doustnym podaniu
testowej dawki we wszystkich badanych odstępach czasu. Po skutecznej eradykacji
HP wzrost stęŜenia witaminy B12 w surowicy krwi po powtórnym podaniu
doustnym 1000 µg jej preparatu, był znamiennie wyŜszy w kaŜdym badanym
odstępie czasu w porównaniu z wartościami uzyskanymi przed eradykacją.
Znajduje to swoje odzwierciedlenie w istotnie statystycznie większym polu pod
krzywą wchłaniania witaminy B12 w porównaniu z wartościami pola pod krzywą
uzyskanymi przed eradykacją. Uzyskane szczegółowe wyniki średnich wartości
stęŜeń witaminy B12 oraz pól pod krzywą jej wchłaniania przed i po eradykacji HP
wraz z wynikami analizy statystycznej przedstawia tabela II.
Wpływ infekcji Helicobacter pylori błony śluzowej Ŝołądka na wchłanianie wit. B12 …
271
Tabela II. Wyniki badania wchłaniania witaminy B12.
Table II. Results of examinations for vitamin B12 absorption.
Таблица II. Результаты исследования всасывания витамина B12.
Таблиця II. Результати дослідження всмоктування вітаміну B12.
Średnia
(pg/ml)
Pomiar 1
Przed leczeniem
Po leczeniu
Pomiar 2
Przed leczeniem
Po leczeniu
Pomiar 3
Przed leczeniem
Po leczeniu
Pomiar 4
Przed leczeniem
Po leczeniu
Pomiar 5
Przed leczeniem
Po leczeniu
Pole
powierzchni
pod krzywą
Przed leczeniem
Po leczeniu
Odchylenie
standardowe(pg/ml)
RóŜnica
(pg/ml)
Poziom
istotności p
0,043
326,8
411,9
138,9
271,9
492,5
496,2
214,8
220,6
3,72
434,2
517,5
281,2
327,1
83,3
0,012
467,9
531,8
264,2
323,5
63,1
0,042
461,7
489,9
223,1
320,1
28,16
0,041
4643,5
5023,3
2074,4
2909,4
379,8
0,039
85,1
0,045
-
-
-
-
-
Analiza związku pomiędzy wzrostem pola pod krzywą wchłaniania witaminy
B12, a wiekiem badanych pacjentów wskazuje na znacząco mniejszą poprawę
wchłaniania witaminy B12 u starszych chorych, co przedstawia rycina 1. Wzrost
pola pod krzywą po eradykacji HP jest tym mniejszy, im wyŜszy wiek chorych,
a uzyskane wartości (r = -0,41) współczynnika Pearsona noszą znamiona
istotności statystycznej (p<0,01).
J. Baraniak, A. Prystupa, J. Mosiewicz
272
Zmiana pola pod krzywą wchłaniania B12 w zaleŜności od wieku
Wsp. korelacji: r-0,4108
5000
3000
Zmiana pola
1000
-1000
-3000
-5000
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
Regresja
95% p.ufności
WIEK
Ryc. 1. Zmiana pola pod krzywą wchłaniania witaminy B12 w zaleŜności od wieku.
Fig. 1. Change of the area under the curve for vitamin B12 absorption according to age.
Риc. 1. Изменение поля под кривой поглощения витамина B12 в зависимости од возраста.
Мал. 1. Зміна площі під кривою всмоктквання вітаміну B12 в залежності від віку.
DYSKUSJA
-
-
-
-
-
Liczne badania przeprowadzane w ostatnim czasie zajmują się wpływem
infekcji Helicobacter pylori na przewód pokarmowy jedynie w aspekcie
miejscowego oddziaływania na jego błonę śluzową, ścianę, czynność wydzielniczą
i motoryczną oraz wywoływane zjawiska immunologiczne. W obecnej pracy
uzyskano wyniki, które dają nieco odmienne spojrzenie na patogenezę infekcji HP
w przewodzie pokarmowym.
Wyniki przeprowadzonych badań stęŜeń witaminy B12 w surowicy krwi
po testowym, doustnym podaniu stałej jej dawki wskazują jednoznacznie na
poprawę wchłaniania po eradykacji Helicobacter pylori. Fakt ten oznacza istnienie
istotnego, ujemnego wpływu infekcji HP na stopień wchłaniania witaminy B12
z przewodu pokarmowego. Dotyczy on całego okresu badania, a więc poprawa
wchłaniania po eradykacji (lub, z innego punktu widzenia – upośledzenie
wchłaniania przy obecności HP) występuje w czasie wielu godzin (badano
surowicze stęŜenie witaminy B12 pięciokrotnie, w odstępach dwugodzinnych).
Odzwierciedleniem sumarycznego wpływu infekcji HP na wchłanianie
witaminy B12 jest teŜ znamienny statystycznie wzrost pola pod krzywą wchłaniania
po eradykacji. Wzrost pola pod krzywą wchłaniania nie jest jednolity – zmniejsza
się wraz z wiekiem badanych, co potwierdza wykazanie ujemnej zaleŜności
liniowej pomiędzy polem pod krzywą wchłaniania a wiekiem badanych.
Mechanizmy opisywanych zmian mogą być róŜne. Niedobór witaminy B12
w organizmie człowieka moŜe być wynikiem infekcji Helicobacter pylori błony
Wpływ infekcji Helicobacter pylori błony śluzowej Ŝołądka na wchłanianie wit. B12 …
273
-
-
-
-
-
śluzowej Ŝołądka [1]. Istnieje kilka teorii wytłumaczenia tego zjawiska.
Po pierwsze, w przebiegu infekcji Helicobacter pylori moŜe dojść do atrofii błony
śluzowej Ŝołądka, co moŜe doprowadzić do zaburzeń wchłaniania witaminy B12.
Niskie wydzielanie kwasu Ŝołądkowego i pepsyny moŜe prowadzić
do zmniejszenia uwalniania wolnej witaminy B12 z białek poŜywienia [2], a takŜe
do większego rozwoju bakterii w przewodzie pokarmowym, które wykorzystują
witaminę B12 do swojego metabolizmu [9].
Inną przyczyną zaburzeń wchłaniania witaminy B12 moŜe być zmniejszone
wydzielanie czynnika wewnętrznego przez komórki okładzinowe w warunkach
zanikowego zapalenia Ŝołądka [7]. Ponadto infekcja Helicobacter pylori moŜe
indukować odpowiedź autoimmunologiczną, czego wynikiem jest produkcja
przeciwciał przeciwkanalikowych oraz przeciwciał skierowanych przeciwko
komórkom okładzinowym [4].
Zapalenie błony Ŝołądka redukuje sekrecję kwasu Ŝołądkowego poprzez zmniejszenie
produkcji gastryny, blokadę funkcji komórek okładzinowych przez cytokiny zapalne i
zanik gruczołów w trzonie Ŝołądka [5]. Reakcje zapalne indukowane infekcją oraz
toksyczne oddziaływanie na komórki upośledzają funkcje wydzielnicze i regeneracyjne
błony śluzowej Ŝołądka. W błonie śluzowej komórki okładzinowe wydzielają czynnik
wewnętrzny, który jest jednym z kilku znanych białek uczestniczących w procesie
wchłaniania witaminy B12. Wiadomo, Ŝe stan zapalny wywołany infekcją w róŜnorodny
sposób wpływa na wydzielanie kwasu solnego.
W naszym badaniu zaobserwowano większe wartości przyrostu pola pod
krzywą wchłaniania witaminy B12 w ujemnej korelacji z wiekiem badanych.
Jak wiadomo z licznych doniesień, częstość występowania zakaŜenia znacznie
wzrasta wraz z wiekiem badanej populacji, co prawdopodobnie rzutuje na czas
trwania infekcji [1]. DłuŜszy czas trwania infekcji sprzyja powstawaniu zmian
zanikowych w błonie śluzowej i jej powolniejszej odnowie. Stopień nasilenia
zmian zapalnych w końcowym efekcie zmniejsza moŜliwości regeneracji błony
śluzowej wywołując ubytki błony śluzowej, ogniska metaplazji lub prowadząc
do zanikowego zapalenia. U pacjentów w wieku starszym częściej występują
zaburzenia wchłaniania witaminy B12, co jest wynikiem częstszego występowania
atrofii błony śluzowej Ŝołądka w tym okresie Ŝycia [3], a takŜe dłuŜszego czasu
ekspozycji błony śluzowej na działanie Helicobacter pylori.
Na podstawie przeprowadzonych badań wykazano istnienie związku pomiędzy
infekcją Helicobacter pylori a niedoborem witaminy B12. Serin i wsp. udowodnili, Ŝe
zaleŜność ta występuje takŜe u pacjentów bez obecności atrofii błony śluzowej Ŝołądka.
Ponadto stęŜenie witaminy B12 w surowicy krwi istotnie wzrasta po eradykacji
Helicobacter pylori [6].
Badanie dynamiki wchłaniania witaminy B12 pozwoliło stwierdzić poprawę
wchłaniania po leczeniu eliminującym zakaŜenie. WiąŜe się to prawdopodobnie
z poprawą funkcji błony śluzowej nie tylko w zakresie funkcji zewnątrzwydzielniczych
(wydzielanie soku Ŝołądkowego), lecz prawdopodobnie równieŜ w zakresie wydzielania
czynnika wewnętrznego (IF). Sugestia pozytywnego wpływu eradykacji HP na
wydzielanie czynnika wewnętrznego jest wyłącznie wynikiem oceny pośredniej, w
oparciu o wchłanianie witaminy B12, a jej potwierdzenie wymaga dalszych badań. Po
274
J. Baraniak, A. Prystupa, J. Mosiewicz
eliminacji infekcji obserwowano nie tylko istotne statystycznie róŜnice stęŜenia w trakcie
poszczególnych pomiarów po doustnym podaniu witaminy B12, ale takŜe wyŜsze jej
wyjściowe stęŜenie. Jest to prawdopodobnie wynikiem lepszego wchłaniania witaminy
B12 z treści pokarmowej.
Czy upośledzenie wchłaniania witaminy B12 z przewodu pokarmowego jest jedynie
odzwierciedleniem stanu śluzówki Ŝołądka? Nie moŜna udzielić jednoznacznej
odpowiedzi na to pytanie gdyŜ ilość wydzielanego czynnika wewnętrznego jest około
200 razy większa niŜ to wynika z zapotrzebowania. Trudno jest stwierdzić, czy stan
zapalny błony śluzowej Ŝołądka w aŜ tak duŜej mierze upośledza wydzielanie czynnika
wewnętrznego, choć nie moŜna tego wykluczyć. Pomiar wydzielania czynnika
wewnętrznego jednoznacznie mógłby wyjaśnić ten problem.
J. Baraniak, A. Prystupa, J. Mosiewicz
THE EFFECT OF HELICOBACTER PYLORI INFECTION ON VITAMIN B12 ABSORPTION
FROM THE GASTROINTESTINAL TRACT
Summary
Helicobacter pylori (HP) infection is considered the main cause of chronic active gastritis.
Long-lasting infection may lead to atrophic gastritis, which may in turn impair vitamin B12 absorption
caused by diminished secretions of hydrochloric acid and intrinsic factor (IF). The aim of the present
study was to investigate the influence of HP infection on absorption of vitamin B12 and secretion
of internal factor (IF). The IF secretion was evaluated indirectly by measuring of the area under
the curve (AUC) for vitamin B12 absorption. Five blood plasma samples were harvested to measure
plasma concentration of vitamin B12. This procedure was performed before and 3 weeks after HP
eradication. HP infection was confirmed by urease test in endoscopy samples. A total of 30 patients
were included to the study. The average concentration of vitamin B12 increased from 326
to 412 pg/ml after HP eradication, and the AUC increased from 4643 to 5023 units (p=0.04).
In conclusion, it was confirmed that HP infection diminishes vitamin B12 absorption and IF secretion.
Е. Бараняк, А. Приступа, Е. Мосевич
ВЛИЯНИЕ ИНФЕКЦИИ HELICOBACTER PYLORI НА ВСАСЫВАНИЕ
ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ВИТАМИНА B12
Аннотация
-
-
-
-
-
Заражение Helicobacter pylori (HP) является главной причиной длительного активного
воспаления слизистой оболочки желудка. Длительная инфекция может привести
к атрофическому воспалению слизистой оболочки желудка, вследствие которого доходит до
дефективности всасывания витамина B12, по причине уменьшения выделения соляной кислоты
и внутреннего фактора (IF). Целью данной работы было исследование влияния инфекции HP
на всасывание витамина B12 и выделение внутреннего фактора (IF). Выделение IF было
оценено побочно с помощью измерения площади под фармакокинетической кривой (AUC)
всасывания витамина B12. Концентрация витамина B12 измерялась в 5 очередных образцах
плазмы крови. Эта процедура проведена перед и 3 недели после эрадикации Helicobacter pylori.
Заражение HP было подтверждено уреазным тестом (Хелпил-тест) во время эндоскопического
обследования. В исследование было заквалифицировано 30 пациентов. Средняя концентрация
витамина B12 увеличилась с 326 до 412 пг/мл после эрадикации HP и AUC увеличилось с 4643
до 5023 единиц (p=0,04). Выводы: Заражение HP нарушает всасывание витамина B12
и выделение внутреннего фактора.
Wpływ infekcji Helicobacter pylori błony śluzowej Ŝołądka na wchłanianie wit. B12 …
275
Е. Бараняк, А. Приступа, Е. Мосєвіч
ВПЛИВ ІНФЕКЦІЇ HELICOBACTER PYLORI НА ВСМОКТУВАННЯ
З ТРАВНОГО ТРАКТУ ВІТАМІНУ B12
Анотація
Зараження Helicobacter pylori (HP) є головною причиною тривалого активного запалення
слизової оболонки шлунку. Тривала інфекція може привести до атрофічного запалення
слизової оболонки шлунку, в наслідок якого доходить до дефективності всмоктування вітаміну
B12, в наслідок зменшення виділення соляної кислоти і внутрішнього чинника (IF).
Метою даної роботи було дослідження впливу інфекції HP на всмоктування вітаміну B12
і виділення внутрішнього чинника (IF). Виділення IF було оцінено побічно за допомогою
показника площі під фармакокінетичною кривою (AUC) всмоктування вітаміну B12.
Концентрація вітаміну B12 була аналізована в 5 чергових зразках плазми крові. Ця процедура
проведена перед і 3 тижні після ерадикації Helicobacter pylori. Зараження HP було
підтверджено уреазним тестом (Хелпіл-тест) під час ендоскопічного обстеження.
Для дослідження було закваліфіковано 30 пацієнтів. Середня концентрація вітаміну B12
збільшилася з 326 до 412 пг/мл після ерадикації HP і AUC збільшилося з 4643 до 5023 одиниць
(p=0,04). Висновки: Зараження HP порушує всмоктування вітаміну B12 і виділення
внутрішнього чинника.
PIŚMIENNICTWO
1. C a r m e l R . , P e r e z - P e r e z G . I . , B l a s t e r M . J .: Helicobacter pylori
infection and food- cobalamin malabsorption. Dig Dis Sci 1994, 39, 309-314.
2. C h a n a r i n I .: The megaloblastic anemias. Ed 2. Boston, MA: Blackwell Scientific
Publications Inc 1979.
3. B a i k H . W . , R u s s e l l R . M .: Vitamin B 12 deficiency in the elderly. Ann Rev Nutr
1999, 19, 357-377.
4. B a s s o D . , G a l l o N . , Z a m b o n C . F . , B a r o n M . , N a v a g l i a F . ,
S t o c k r e i t e r E .: Antigastric autoantibodies in Helicobacter pylori infection: role in gastric
mucosal inflammation. Int J Clin Laboratory Res 2000, 30, 173-178.
5. K u i p r e s E . J . , K l i n k e n b e r g E . C .: Helicobacter pylori, acid, and omeprazole
revisited: bacterial eradication and rebound hypersecretion. Gastroenterology 1999, 116, 476- 83.
6. S e r i n E . , G u m u r d u l u Y . , O z e r B . , K a y a s e l c u k F . , Y i l m a z U . ,
K o c a k R .: Impact of Helicobacter pylori on the development of vitamin B12 deficiency in the
absence of gastric atrophy. Helicobacter 2002, 7, 337-341.
7. S h a o
J.,
Sartor
R.B.,
Dial
E.,
Lichtenberger
L.M.,
S c h e p p W . , A l p e r s D . H .: Expression of intrinsic factor in rat and murine gastric mucosal
cell linnages is modified by inflammation. Am J Pathol 2000, 157, 1197-205.
8. S u e r b a u m S . , M i c h e t t i P . : Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002,
347, 1175-1186.
9. S u s t e r P M , G o l n e r B B , G o l d i n B R , M o r r o w F D , R u s s e l l R . M .:
Reversal of protein – bound vitamin B12 malabsorption with antibiotics in atrophic gastritis.
Gastroenterology 1991, 101, 1039-1045.
10. T o h B . H . , v a n D r i e l I . R . , G l e e s o n P . A . : Pernicous Anemia. N Engl
J Med 1997, 337, 1441-1448.
-
-
-
-
-
Data otrzymania: 30.10.2008.
Adres Autorów: 20-081 Lublin, ul. Staszica 16, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1,
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.