BOSKI ŚLIZG - Oratorium Świętokrzyskie

KARTAKWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKAFERIIZIMOWYCH
Zasadyuczestnictwawferiach:
1.
2.
Uczestnikjestzobowiązanydoczynnegoudziałuworganizowanychzajęciach.
Naobozieobowiązujezakazpaleniapapierosów,spożywaniaalkoholuiinnychużywekoraz
stosowaniaprzemocy.
3. Wrazieniestosowaniasiędoobowiązującychzasadorazuwagopiekunóworganizatorzastrzega
sobieprawoodesłaniauczestnikadodomunakosztrodziców/opiekunów.
4. Zawszelkieszkodyzdrowotneimaterialnespowodowanenieprzestrzeganiemregulaminu
odpowiadamzamojedzieckoosobiście.
5. Wraziezagrożeniażyciadzieckazgadzamsięnajegoleczenieszpitalne,zabiegiioperacje.
6. WyrażamzgodęnaprzetwarzanieinformacjiiumieszczaniezdjęćuczestnikaprzezOratorium
winternecie.
BOSKIŚLIZG
Nazwaakcji:
Termin
Koszt
DomParafialny,ul.Lipowa4b
43-370SZCZYRK,tel.722010213
Spotkanieorganizacyjne PIĄTEK27.01.2017,godz.18.00
5-11.02.2017 Miejsceakcji
600zł
Nazwisko
Imię
Dataurodzenia
Miejscowość
Adres
Telefonuczestnika
Szkoła
PESEL
Imięmatki
Imięojca
ulica
Miejsceurodzenia
Kod - numer
Klasa
Tel.
kont.
Tel.
kont.
Oświadczenierodziców/opiekunów:
Wyrażam
zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w akcji organizowanej przez
ORATORIUMŚWIĘTOKRZYSKIEŚW.JANABOSKOinatenczaspowierzamorganizatorowiopiekęnadnim.
Wyrażamzgodęnaprzechowywanieiprzetwarzaniedanychosobowychzawartychwkarcieuczestnikaprzez
ORATORIUMŚWIĘTOKRZYSKIEjakoadministratoradanychosobowych,wcelachmarketingowych,zmożliwością
wglądu do swoich danych oraz prawem ich aktualizowania (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danychosobowych(Dz.U.z2002r.nr101,poz.926zpóź.zm.).
Orzeczenie lekarza pierwszego kontaktu lub pediatry (czy stan zdrowia dziecka pozwala na
uczestnictwowwyjeździezagranicę,informacjeoszczepieniach):
podpisuczestnika...................................podpisrodzica/opiekuna...................................
Oświadczam,żeakceptujęregulamin.
Zostawname-mail,byotrzymywaćpowiadomieniaoplanowanychwydarzeniach:
data...................................podpisipieczęćlekarza...................................
Informacja
rodziców/opiekunów o stanie zdrowia dziecka i inne uwagi (np. na co dziecko jest
uczulone,czyprzyjmujestalelekiiwjakichdawkach,itp.)
E-mailuczestnika:
KartynależyskładaćwORATORIUMŚWIĘTOKRZYSKIM
LUBUKS.ŁUKASZAKRYSMALSKIEGOSDB.
Ozapisiedecydujekolejnośćzgłoszeń–należyoddaćwypełnionąkartęzgłoszeniową
wrazzwpłatązaliczkiwwysokości300złdo27stycznia2017roku.
Pozostałączęśćnależywpłacićdo5lutego2017roku.
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc
wzapewnieniuwłaściwejopiekidzieckuwczasietrwaniawyjazdu.
ORATORIUMŚWIĘTOKRZYSKIEŚW.JANABOSKO,
25-511Kielce,ul.I-goMaja57iul.Górnicza64;tel.722010213
Nrkonta:36105014161000000500003991
www.oratoriumswietokrzyskie.pl,
e-mail:[email protected]
data...................................podpisrodzica/opiekuna...................................
data...................................podpisrodzica/opiekuna...................................