FORMULARZ zgłoszenia dodatkowych Osób

IKZE-P - 1/2014
FORMULARZ
zgłoszenia dodatkowych Osób Uprawnionych
do Umowy o prowadzenie Indywidualnego Konta Zabezpieczenia Emerytalnego
Plan Emerytalny Nordea IKZE
1
DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
d
d
m
m
r
r
r
r
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
UWAGA: W przypadku braku numeru PESEL proszę podać numer oraz serię jednego z dokumentów tożsamości.
seria
numer
seria i numer
paszport
dowód osobisty
2
OSOBY UPRAWNIONE
W uzupełnieniu do Osób Uprawnionych, wskazanych przez Oszczędzającego w Umowie o prowadzenie IKZE, na rzecz których w razie śmierci Oszczędzającego ma nastąpić, na warunkach
określonych w Statucie Funduszu, wypłata środków zgromadzonych na Rachunku IKZE i niewykorzystanych zgodnie z odrębnymi przepisami, Oszczędzający wskazuje dodatkowe Osoby
Uprawnione wymienione poniżej.
UWAGA: Suma oznaczonych udziałów Osób Uprawnionych w Umowie oraz wymienionych poniżej powinna wynosić 100%.
OSOBA UPRAWNIONA 1
imię
udział w środkach
%
nazwisko
data urodzenia
d
d
m
m
r
r
r
r
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
miejscowość
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., 00-867 Warszawa, Al Jana Pawła II 27, Atrium Centrum. tel. +48 (22) 541 00 00, fax: +48 (22) 541 00 01, infolinia: 801 306 306, www.nordeapolska.pl,
e-mail: [email protected], Rejestr Przedsiębiorców nr KRS 0000010345 w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 521-29-76-286,
REGON: 014860559, Kapitał Zakładowy 252 308 034 złotych w całości wpłacony.
2
OSOBY UPRAWNIONE c.d.
OSOBA UPRAWNIONA 2
imię
udział w środkach
%
nazwisko
data urodzenia
d
d
m
m
r
r
r
r
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
OSOBA UPRAWNIONA 3
imię
udział w środkach
%
nazwisko
data urodzenia
d
d
m
m
r
r
r
r
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
OSOBA UPRAWNIONA 4
imię
udział w środkach
%
nazwisko
data urodzenia
d
d
m
m
r
r
r
r
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
3
kod pocztowy
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Niniejszy załącznik został podpisany przez Oszczędzającego, w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach.
d
d
m
m
data
r
r
r
r
Podpis OSZCZĘDZAJĄCEGO
Podpis Oszczędzającego