Formularz zmiany danych osobowych

8-cyfrowy identyfikator Klienta znajdujący się
w korespondencji przekazywanej przez Nordea DFE
*
Formularz zmiany danych osobowych
UWAGA:
• Dyspozycja zmiany danych Oszczędzającego złożona za pomocą niniejszego formularza dotyczy członkostwa w Nordea Dobrowolnym Funduszu Emerytalnym (Nordea DFE).
• Oszczędzający jest zobowiązany dołączyć do Formularza kopię dokumentu tożsamości. W przypadku zmiany nr PESEL lub daty urodzenia kopia dokumentu tożsamości powinna być
potwierdzona za zgodność z oryginałem przez notariusza lub osobę działającą w urzędzie z upoważnienia wójta, burmistrza lub prezydenta miasta.
1
DOTYCHCZASOWE DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
imię
nazwisko
PESEL
rodzaj dokumentu tożsamości
dowód osobisty
2
seria i numer
paszport
AKTUALNE DANE OSZCZĘDZAJĄCEGO
pierwsze imię
drugie imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
D
rodzaj dokumentu tożsamości
dowód osobisty
D
M
M
R
R
R
R
seria i numer
paszport
ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
ADRES DO KORESPONDENCJI
UWAGA: Proszę wypełnić jeżeli adres do korespondencji Oszczędzającego jest inny niż adres miejsca zamieszkania.
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
miejscowość
kod pocztowy
POZOSTAŁE DANE KONTAKTOWE
telefon
adres e-mail
telefon komórkowy
IKZE - ZDO - 1/2014
Nr Klienta*
3
OŚWIADCZENIE O TRYBIE I FORMIE PRZESYŁANIA INFORMACJI O ŚRODKACH NA RACHUNKU IKZE
UWAGA: Dotyczy tylko osób, które uprzednio nie wyraziły poniższej zgody:
Dobrowolnie wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji rocznej o stanie środków na moim rachunku IKZE oraz wysyłanej na żądanie, w formie:
elektronicznej, na podany przeze mnie adres e-mail
4
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
Niniejszy formularz został podpisany przez Oszczędzającego w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Jeden egzemplarz należy wysłać na adres Nordea PTE (wskazany w stopce
formularza). Drugi prosimy zachować.
D
D
M
M
R
R
R
R
PODPIS OSZCZĘDZAJĄCEGO
data
5
Podpis Oszczędzającego
DEKLARACJE
UWAGA: Dotyczy tylko osób, które uprzednio nie wyraziły poniższych zgód:
Dobrowolnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27, moich danych osobowych
obejmujących: pierwsze imię, nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania, adres do korespondencji, numer telefonu, numer telefonu komórkowego i adres e-mail, dla własnych celów
marketingowych.
D
D
M
M
R
R
R
R
PODPIS OSZCZĘDZAJĄCEGO
data
Podpis Oszczędzającego
Dobrowolnie wyrażam zgodę na przesyłanie do mnie przez Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. z siedzibą w Warszawie (00-867), Al. Jana Pawła II 27, informacji handlowej
za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.
D
D
M
M
R
R
R
R
PODPIS OSZCZĘDZAJĄCEGO
data
6
Podpis Oszczędzającego
POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA DYSPOZYCJI (WYPEŁNIA OSOBA REPREZENTUJĄCA FUNDUSZ)
UWAGA: Niniejszą sekcję wypełnia osoba reprezentująca Fundusz, w przypadku gdy dyspozycja składana jest za jej pośrednictwem.
Potwierdzam tożsamość Oszczędzającego.
D
D
M
M
R
R
data
R
R
WYPEŁNIA FUNDUSZ
Podpis osoby reprezentującej Fundusz
Imię osoby reprezentującej Fundusz:
Nazwisko osoby reprezentującej Fundusz:
Numer PESEL osoby reprezentującej Fundusz:
Pieczęć Dystrybutora
Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., 00-867 Warszawa, Al. Jana Pawła II 27, Atrium Centrum. tel. +48 (22) 541 00 00, fax: +48 (22) 541 00 01, infolinia: 801 306 306, www.nordeapolska.pl,
e-mail: [email protected], Rejestr Przedsiębiorców nr KRS 0000010345 w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 521-29-76-286,
REGON: 014860559, Kapitał Zakładowy 72 209 370,00 złotych w całości wpłacony.